Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología
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Tabla 4. Comparación de probabilidades
Outcome Probabilidad a los dos años reportada
por investigadores
embargo, la falta de diferencia significativa en la tasa
de mortalidad entre los grupos no parece estar en
concordancia con lo anterior (debido al alto riesgo
de mortalidad que tiene una hemorragia variceal,
cuya frecuencia y letalidad se correlaciona con la
gravedad de la insuficiencia hepática), lo que nos hace
cuestionar la relevancia última de comparar estos procedimientos,
siendo una alternativa que haya faltado
mayor tiempo de seguimiento2. Por otro lado, llama
la atención la ausencia de una diferencia significativa
en el desarrollo de encefalopatía hepática entre ambos
grupos, ya que esta constituye una de las principales
complicaciones del TIPS, sin embargo, resultados similares
se han visto en otros estudios12. Aplicabilidad
(Validez externa): La tasa de resangrado variceal y su
diferencia significativa sugiere una mayor efectividad
de TIPS y pareciera ser aplicable en la prevención
de resangrado en los pacientes cirróticos con TVP
de nuestra población. Sin embargo, los problemas
metodológicos antes explorados y la ausencia de
diferencia en la tasa de mortalidad global nos hacen
ser cautelosos al momento de interpretar estos resultados.
A esto se suma las diferencias en el tratamiento
farmacológico entre ambos grupos, ya mencionados,
donde destaca el empleo de embolización de colaterales
en una proporción importante de pacientes en el
grupo TIPS y el uso más temprano de warfarina en el
grupo TIPS lo que con probabilidad impactó en los
resultados del estudio.
Además, otro punto que nos preocupa respecto a la
aplicabilidad de este estudio en una mayor cantidad
de pacientes es la información relativamente escasa
sobre cirrosis asociada a TVP, considerada una
Probabilidad calculada según
n de casos del estudio
complicación frecuente en pacientes cirróticos, en un
rango de 0,6-15,8%. No existen consensos acerca del
tratamiento óptimo de TVP en cirrosis, a pesar de que
aumente el riesgo de sangrado variceal y es un factor
de riesgo independiente para la incapacidad de controlar
dichos sangrados7. Es interesante destacar que
la progresión o regresión de TVP parcial no se asocia
a sangrado variceal esofágico recurrente, y la presencia
de TVP no se asocia a un aumento en el riesgo
de mortalidad13. El único predictor independiente
de sobrevivencia en estos pacientes es el puntaje de
Child-Pugh al momento del diagnóstico14.
Por último, la instalación de TIPS, que es considerada
en el estudio como superior a la de LE para la
prevención del resangrado variceal, tiene una dificultad
técnica que hace imposible su instalación masiva
en nuestro medio.
Conclusiones
El sangrado variceal es una complicación relevante
en pacientes cirróticos debido a su alta mortalidad. Si
bien el estudio encontró una diferencia significativa
entre el grupo TIPS y el grupo LE más propranolol
para prevenir el resangrado variceal en pacientes
cirróticos con TVP, es necesario corregir los aspectos
metodológicos criticados, revisar las discordancias
encontradas y la realización de estudios que comparen
las intervenciones realizadas en cuanto su mortalidad
e incidencia de encefalopatía hepática, y se requieren
estudios que investiguen la significancia pronóstica
general de la TVP en cirrosis, aún desconocida.
Sangrado recurrente
Grupo TIPS
Grupo LE
22,2%
57,1%
21%
55,5%
Encefalopatía hepática
Grupo TIPS
Grupo LE
38,5%
46,5%
37,8%
44,4%
Muerte
Grupo TIPS
Grupo LE
27,1%
42,8%
27,02%
41,6%
El cálculo manual se realizó considerando n = 37 TIPS y n = 36 LE en las probabilidades calculadas.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 4: 253-256