Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología
253
Cirrosis avanzada combinada con trombosis
venosa portal: un estudio clínico randomizado
de TIPS versus ligadura variceal endoscópica
más propranolol para la prevención de la
recurrencia del sangrado variceal esofágico
Rodrigo Tagle D.1, Valeria Tapia G.1, Jorge Holmberg P.1, Javier Uribe M.1,
María Ignacia Pérez G.1 y Carlos Benítez G.2
Advanced cirrhosis combined with portal vein thrombosis:
a randomized trial of TIPS versus endoscopic band ligation plus
propranolol for the prevention of recurrent esophageal variceal bleeding
1Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile,
Santiago, Chile.
2Departamento de
Gastroenterología,
Pontificia Universidad
Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Recibido: 11 de
agosto de 2017
Aceptado: 15 de
octubre de 2017
Correspondencia a:
Dr. Carlos Benítez G.
Departamento de
Gastroenterología,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Marcoleta 367,
Santiago, Chile.
Tel: +56 2 2354
3820
benitezc@gmail.com
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 4: 253-256
Pregunta clínica
En pacientes con cirrosis avanzada y trombosis
venosa portal (TVP) que han tenido un episodio de
sangrado variceal esofágico, ¿existe diferencia entre
la instalación de TIPS (transyugular intrahepatic
porto systemic shunt) con o sin embolización variceal
y la ligadura variceal endoscópica más propranolol
para prevenir la recurrencia del sangrado de várices
esofágicas?
Para responder a la pregunta clínica se revisará el
siguiente artículo: Luo X, Wang Z, Tsauo J, Zhou B,
Zhang H, Li X. Advanced Cirrhosis Combined with
Portal Vein Thrombosis: A Randomized Trial of TIPS
versus Endoscopic Band Ligation Plus Propranolol
for the Prevention of Recurrent Esophageal Variceal
Bleeding. Radiology 2015; 276:286-931.
Contexto
La hemorragia variceal es una de las grandes
causas de muerte en pacientes con cirrosis avanzada.
La presencia de várices esofágicas en pacientes con
cirrosis está correlacionada con el grado insuficiencia
hepática, presentándose en 85% de los pacientes con
Child C versus 40% con Child A (clasificación Child-
Turcotte-Pugh)2. Asimismo, el fracaso en el control
del sangrado variceal agudo, su recurrencia temprana
y elevaciones en la presión portal se asocian a alta
mortalidad3.
Dada la alta tasa de recurrencia, todo paciente tras
un episodio de sangrado variceal debe recibir terapia
profiláctica4. A la fecha del estudio, el tratamiento de
primera línea era la ligadura endoscópica (LE) más
el uso de β-bloqueadores no selectivos, reservando el
uso de otras técnicas como el TIPS para casos refractarios
al tratamiento convencional5. Recientemente,
algunos autores reportaron que el empleo de TIPS podría
ser más efectivo que el tratamiento convencional,
sin embargo, faltan estudios clínicos aleatorizados que
avalen esta estrategia6.
Un factor predisponente a hemorragias variceales,
correlacionado con el grado de daño hepático, es la
trombosis venosa portal (TVP). Su impacto en la
historia natural de la cirrosis es controversial, sin
embargo, podría empeorar la función hepática y agravar
la hipertensión portal, lo que podría llevar a un
aumento del riesgo de ruptura de várices y desarrollo
de ascitis7. Además, la presencia de TVP aumenta
la morbilidad y mortalidad post-trasplante. Existen
estudios retrospectivos que muestran que la instalación
de TIPS previene la recurrencia de sangrado
variceal y recanaliza la vena portal8,9. Pero, aún no
existe un algoritmo de manejo para la prevención de
sangrado variceal recurrente en pacientes con cirrosis
y TVP. Tampoco se ha comparado la eficacia de TIPS
versus LE en el manejo de sangrado variceal en estos
pacientes.
En este contexto y ante el riesgo de sangrado variceal,
el presente estudio evalúa si existe diferencia
entre la instalación de TIPS y LE más propranolol
para prevenir la recurrencia de sangrado de várices
esofágicas.
Métodos
Características generales
Pacientes: 73 pacientes entre 18 y 70 años con
cirrosis y TVP con un episodio previo de sangrado