Artículo de Revisión
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Mort ali dad en enferme dad infl amatori a intestin al - A. Jiménez H. et al.
masculino y uso de tiopurinas con un HR 5,2630.
Además, infección viral por Epstein Barr (VEB) y
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)12. No
hay evidencia de aumento en el riesgo de linfoma en
pacientes tratados sólo con anti-TNF35.
Tipo de linfomas asociados a tiopurínicos27:
1) Linfoma causado por reactivación de una infección
crónica latente por VEB, que no puede ser prevenido
en pacientes adultos (en general > 30 años) con
EII y uso de tiopurínicos. Dado que la edad es un
factor de riesgo de linfoma, se ha sugerido sobre
todo en pacientes con EC usar metotrexato como
inmunosupresor en pacientes > 65 años, dado su
menor riesgo.
2) Linfoma post mononucleosis, que se presenta en
pacientes jóvenes (en general < 30 años) que son
seronegativos a VEB y que han sido tratados con
tiopurínicos. En este caso el riesgo de linfoma
es de 3/1.000 pacientes al año. En este grupo de
pacientes, se sugiere considerar el uso de otro inmunomodulador
diferente a los tiopurínicos, como
metotrexato.
3) El linfoma de células T hepatoesplénico es infrecuente,
presentándose en menos de 5% de los
pacientes y no se asocia a VEB27. Se presenta principalmente
en pacientes < 35 años que han recibido
tiopurínicos en monoterapia y en algunos casos
asociados a terapia biológica. El riesgo absoluto
es de 0,1/1.000 pacientes/año en aquellos tratados
sólo con tiopurinas y 0,3/1.000 pacientes/año si se
usa tiopurinas asociado a anti-TNF. En 80% de los
casos, la presentación del linfoma ocurre después
de los 2 primeros años de la terapia combinada,
por lo tanto, se sugiere limitar la duración del tratamiento
a menos de 2 años en pacientes < de 35
años34. Se recomienda estudio serológico para VEB
de rutina en pacientes jóvenes que van a recibir
tiopurínicos en asociación.
Cáncer cervicouterino
Se ha observado aumento de displasia y cáncer
cervical en pacientes con EII. Bathia y cols. reportaron
una alta prevalencia de alteraciones citológicas
cervicouterinas (papanicolaou) en pacientes con
EII versus mujeres sin esta patología (18 vs 5%;
p = 0,004), sin embargo, esto no se ha logrado replicar
en estudios con mayor número de pacientes36.
No es posible determinar si el aumento del riesgo se
debe sólo a la enfermedad o tiene directa relación
al uso de inmunosupresores20,27. A pesar de esto, se
sugiere mantener un programa de vigilancia a todas
las pacientes con EII, con papanicolaou anual desde
los 21 años y administrar la vacuna del virus papiloma
humano en toda mujer y hombre entre los 9 a 26
años20,27,36.
Conclusión
La mortalidad de los pacientes con EII está levemente
aumentada con respecto a la población general,
siendo mayor en EC respecto a CU. Este riesgo está
dado no solo por la enfermedad per se sino también a
complicaciones de la terapia. Las causas más importantes
de mortalidad son las cardiovasculares seguidas
por las neoplásicas.
El análisis por causa específica revela mayor
mortalidad por CCR, enfermedades pulmonares y
enfermedad hepática no alcohólica en pacientes con
CU. En el caso de la EC, el mayor riesgo se da por
enfermedades pulmonares y por daño hepático no
alcohólico.
Para prevenir el riesgo de mortalidad, es de suma
importancia el uso de medidas generales como la educación
del paciente desde el momento del diagnóstico,
entregar datos claros sobre pronóstico y evolución de
su enfermedad, la necesidad de un buen tratamiento,
incluyendo la suspensión del tabaco, la adherencia
a los fármacos y a un control médico adecuado. Se
recomienda tomar medidas específicas para cada
complicación (Tabla 1).
Tabla 1. Prevención de complicaciones asociadas a mortalidad
Cardiovascular Buen control de la EII
Manejo de síndrome metabólico
Suspensión del tabaquismo
Enfermedad
tromboembólica
Evitar brotes de la enfermedad
Profilaxis con heparina en pacientes hospitalizados por
actividad de su enfermedad
Cáncer colorrectal Lograr remisión endoscópica de la EII
Colonoscopia posterior a los 8 años de diagnóstico, en
búsqueda de displasia colónica
Si existe CEP asociada, iniciar tamizaje con colonoscopia
anual desde el diagnóstico de la CEP
Adenocarcinoma de
intestino delgado
Tratamiento de la enfermedad de base y mantención
de la remisión
Colangiocarcinoma Control anual con ecografía abdominal o colangioRM.
Control anual con Ca 19-9
Cáncer de piel Evitar exposición solar, utilizar factor de protección
solar SPF 50 o más, autoexamen de piel y control
anual por dermatólogo
Cáncer
cervicouterino
Control anual con citológico cervicouterino (PAP)
desde los 21 años
Vacunación para virus papiloma humano en todas las
pacientes (hombres/mujeres) entre los 9 y 26 años
Linfoma Realizar serología (IgG) para virus Epstein Barr en
todos los pacientes menores de 35 años que serán
tratados con tiopurínicos solo o en combinación con
biológicos. En caso de ser seronegativos, menor de 35
años y mayor de 65 años, evitar el uso de tiopurínicos
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; CEP: colangitis esclerosante primaria.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 4: 231-237