Artículo de Revisión
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Mort ali dad en enferme dad infl amatori a intestin al - A. Jiménez H. et al.
La mortalidad es mayor en EII, con un hazard ratio
(HR) para colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de
Crohn de 1,73 y 1,44, respectivamente2,3.
Es importante destacar que en los últimos años
se ha observado un incremento significativo en la
incidencia y prevalencia de la EII. Las causas de mortalidad
podrían ser consecuencia tanto de la evolución
propia de la enfermedad, como de las complicaciones
secundarias al tratamiento farmacológico y quirúrgico2.
El objetivo de esta revisión es obtener información
actualizada sobre el riesgo y las causas de
mortalidad en pacientes con EII, para de esta forma
poder reconocerlas y evitar su presentación. Con este
propósito agrupamos las causas de muerte en aquellas
relacionadas a las complicaciones propias de la
enfermedad y aquellas que se presentan asociadas al
tratamiento farmacológico. Este artículo no incluirá
una sección sobre complicaciones del tratamiento
quirúrgico.
Mortalidad asociada a complicaciones propias
de la evolución de la enfermedad
La mortalidad asociada a la EII se ha descrito
principalmente en etapas precoces posterior a su
diagnóstico, describiéndose un riesgo de 11,7% en
enfermedad de Crohn (EC) y 7,8% en CU durante los
primeros cinco años del diagnóstico, disminuyendo
de manera progresiva posteriormente hasta alcanzar
8,3% en EC y 3,7% en CU luego de 20 años de enfermedad3.
Las causas más frecuentes de mortalidad están
asociadas a enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias,
como tromboembolismo venoso y accidente
vascular encefálico, seguido por las neoplásicas. En
este último grupo destacan en orden de frecuencia el
cáncer de pulmón, del tracto gastrointestinal bajo y
tumores biliopancreáticos3.
En relación con el riesgo de mortalidad por causas
cardiovasculares y pulmonares, aumenta significativamente
según la edad de diagnóstico, desde 17,7%
entre los 20 a 40 años llegando a 46% sobre los 80
años3. Además, el consumo de tabaco en pacientes
con EII aumenta el riesgo de estas complicaciones,
por lo que es de suma importancia educarlos para que
suspendan este hábito4.
Un metaanálisis publicado en el año 2013 describió
un aumento de la mortalidad por cáncer colorrectal
(CCR), enfermedad pulmonar y enfermedad hepática
no asociada a alcohol en CU. En cuanto a la EC, es
más frecuente la mortalidad por enfermedad pulmonar
y enfermedad hepática no alcohólica1.
Según el período de presentación y la necesidad
de un manejo inmediato, clasificaremos las causas de
mortalidad en agudas y crónicas.
Causas agudas
Se refiere a aquellas que requieren hospitalización
para su manejo precoz por el alto riesgo de morbimortalidad:
1. Colitis ulcerosa grave
Es una condición potencialmente letal. Previo al
uso de corticoides alcanzaba una mortalidad de 25%.
Actualmente la mortalidad es de 5 a 7%5-7. Según los
criterios de Truelove-Witts modificado, se caracteriza
por la presentación de 6 o más deposiciones diarreicas
al día, con o sin sangre y asociado a cualquiera de los
siguientes síntomas: fiebre (Tº > 37,8 ºC), taquicardia
(> 90 lat/min), anemia (Hb < 10,5 g/dl), aumento de
velocidad horaria de sedimentación (VHS) > 30 mm
y/o aumento de la proteína C reactiva (PCR)7,8. En
este grupo de pacientes, es necesario desde el inicio
un manejo multidisciplinario que incluya gastroenterólogo,
coloproctólogo o cirujano con experiencia
en EII, anatomopatólogo, radiólogo y nutriólogo.
Siempre se debe descartar colitis infecciosa asociada,
especialmente infección por Clostridium difficile (CD)
y por citomegalovirus, por presentar mayor riesgo de
complicaciones como corticorrefractariedad, cirugía y
estadías hospitalarias prolongadas8.
En este escenario, la terapia de primera línea es
el uso de corticoides endovenoso, debiendo evaluar
la respuesta precozmente, dentro de los tres días de
iniciado el tratamiento. Travis y cols. identificaron factores
asociados a riesgo de colectomía por falla a esta
terapia, los que se utilizan actualmente: frecuencia de
deposiciones más de 8 veces al día o de 3 a 8 deposiciones
al día asociado a PCR > 45 mg/dl. En este caso, el
riesgo de colectomía supera 85%. En caso de no existir
una respuesta, se considera que el paciente es corticorefractario
y se debe escalar en la terapia e iniciar un
tratamiento de rescate con ciclosporina o infliximab.
En caso de presentar sangrado masivo o megacolon
tóxico, se debe resolver con tratamiento quirúrgico a la
brevedad7. La cirugía también es una opción en caso de
no disponer de infliximab, ciclosporina o ante la falta
de respuesta a tratamiento farmacológico.
Aunque el término colitis fulminante o colitis tóxica
es usado como sinónimo de colitis grave aguda,
este debe ser reservado para aquellas condiciones
de sepsis con 10 o más episodios de diarrea al día y
anemia grave el cual debe ser tratado en forma más
enérgica, no retrasando el tratamiento quirúrgico. En
estos casos, la mortalidad puede llegar hasta 30%7,9,10.
2. Megacolon tóxico
Es una complicación de la CU grave que se caracteriza
por una dilatación total o parcial no obstructiva
del colon, alcanzando un diámetro colónico mayor
de 5,5 cm, asociado a signos de toxemia como fiebre,
taquicardia, dolor y distensión abdominal, confusión
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 4: 231-237