Caso Clínico
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Hem ope ritone o - R. Sánchez G. et al.
Figura 3. A: AngioTC abdomen. Corte coronal. Múltiples lesiones focales hepáticas con características de CHC, y lesión focal subcapsular
en el lóbulo hepático derecho (compatible con CHC) que muestra signos de sangrado reciente, con coágulos en la cavidad peritoneal. Sin
evidencias de sangrado activo. B: AngioTC abdomen. Corte axial. Acentuada ascitis con realce del peritoneo parietal, posiblemente en contexto
hemodinámica con anemia e hipotensión secundaria,
incluso shock hipovolémico en la minoría de los
casos4,5.
La presentación clínica de abdomen agudo es inespecífica
por lo que requiere la confirmación mediante
paracentesis observándose líquido ascítico hemorrágico,
ecografía y/o TC abdominal. En los casos expuestos,
se prefirió como examen de elección la TC de
abdomen y pelvis por su buena sensibilidad y rapidez.
La ruptura de un CHC puede presentar hallazgos a la
TC como hemoperitoneo, hematoma peri-hepático rodeando
al tumor, extravasación activa del material de
contraste y discontinuidad de la superficie tumoral12.
En todos nuestros casos, se reportaron signos de daño
hepático crónico asociado a uno o más tumores con
características de CHC, contenido hemático peritoneal
que correspondía a sangrado de alguna de las lesiones
focales hepáticas encontradas.
El tratamiento inicial en todo paciente que debuta
con hemoperitoneo, consiste en primera instancia
en estabilización hemodinámica con volemización,
reversión de coagulopatía y en segundo lugar, tratamiento
de la fuente de sangrado tumoral de acuerdo
a hallazgos en la TC y situación clínica del paciente7.
En relación a las opciones terapéuticas, existen
varias técnicas disponibles como embolización transarterial,
ligadura quirúrgica de la arteria hepática,
packing perihepático o hepatectomía de emergencia8.
Los CHC suelen presentar un suministro abundante
de sangre, sobre todo desde la arteria hepática,
por lo que se recomienda un tratamiento hemostático
intervencionista para evitar el sangrado continuo o
repetido, sobre todo en los casos de shock hemorrágico8.
Hace algunos años, la primera línea consistía
en resección quirúrgica tumoral asociada a ligadura
de la arteria hepática. Hoy el método de elección
constituye la embolización transarterial asociada a
la administración de antineoplásico (como doxorubicina),
siendo ampliamente aceptada con aumento
de la sobrevida a corto plazo a pesar del pronóstico
desfavorable en estos casos. La embolización transarterial
selectiva ha ido reemplazando las intervenciones
quirúrgicas, ya que alcanza tasas de éxito de
hemostasia hasta 99%, permitiendo un rápido control
de la hemorragia, prácticamente sin complicaciones
asociadas7. En relación a lo anterior, en los primeros
dos casos expuestos se realizó este procedimiento, sin
incidentes. Reafirmando las ventajas de esta técnica,
un estudio demuestra que aumenta la supervivencia
a los 30 días en estos pacientes y un mayor nivel de
hemoglobina, lo cual se identificó como un factor
pronóstico positivo13.
Cabe señalar que en pacientes terminales con tumores
inoperables y baja tasa de éxito, se debe plantear
un manejo conservador como ocurrió en uno de
nuestros tres casos5. Sin embargo, un estudio concluye
que el manejo conservador se asocia a un aumento de
61 veces del riesgo de mortalidad a los 30 días7.
La supervivencia temprana tras la ruptura del CHC
depende de la gravedad del sangrado, de la función
hepática basal y del estadio tumoral. Aún existe debate
sobre los factores clínicos que alteren la supervivencia,
el tratamiento más apropiado y el pronóstico13.
En cuanto a los valores de alfa feto proteína no se
establece una relación entre los valores y el tamaño
del hepatocarcinoma, pese a que existe una relación
de irritación peritoneal. Lesión lítica del cuerpo vertebral L2.
Gastroenterol. latinoam 2018; Vol 29, Nº 1: 27-32