Artículo de Revisión
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Falla hep ática aguda s obre c rónica - G. Mezzano P.
dos variables: edad y recuento leucocitario, llamado
CLIF-ACLFs (www.clifresearch.com), y este nuevo
score permite una estimación de la probabilidad de
morir a 28, 90, 180 y 360 días16.
Gustoty cols., identificaron que aquellos pacientes
que poseen un CLIF-C ACLFs > 64 entre el 3er - 7mo
día, y que no son candidatos a trasplante hepático,
tienen una mortalidad de 100% a 28 días.
Por lo antes expuesto, es fundamental la rápida
estratificación de los pacientes de acuerdo a su pronóstico,
para así, destinar recursos en forma racional.
Prevención
La rápida identificación y tratamiento de los potenciales
precipitantes es la mejor medida preventiva
que se tiene para evitar la progresión a ACLF. Son
múltiples las medidas que deben utilizarse de forma
rutinaria y protocolizada como son: el uso de albúmina
en paracentesis evacuadoras y tratamiento de la
peritonitis bacteriana espontánea, uso de norfloxacino
en pacientes con cirrosis descompensada, antibióticos
en sangrados digestivos, entre otros17,18.
Las infecciones son un factor precipitante reconocido
en aproximadamente 35% con ACLF, esto obliga
a tener una conducta activa de sospecha y tratamiento
sobre las infecciones, ya que el retraso en su inicio
determina una mayor mortalidad. Dentro de las medidas
útiles en este tema es la vigilancia epidemiológica
local y el uso de frotis rectales y nasales, ya que permiten
identificar la presencia de gérmenes resistentes,
lo que permite guiar la terapia antibiótica en caso de
sospecha de infección19,20.
Tratamiento
Manejo general
Actualmente, no existen tratamientos específicos
para los pacientes con ACLF, por lo que el pilar de
la terapia consiste en el soporte y mantención de los
órganos en falla, junto con la rápida identificación y
tratamiento del factor descompensante. Lamentablemente,
pese a los avances diagnósticos entre 30-40 %
de los pacientes con ACLF, no logra identificarse el
factor precipitante3.
La complejidad de este grupo de pacientes exige
su ingreso a unidades de paciente crítico y adecuar el
manejo según las guías actuales de manejo del paciente
cirrótico crítico18,21.
Manejo específico
a) Sistemas de soporte hepático
Dentro de las alternativas terapéuticas propuestas
se encuentran los dispositivos de soporte hepático
extracorpóreos cuyo objetivo en pacientes con ACLF
es soportar la función hepática durante la descompensación
aguda hasta la recuperación de su condición
basal y/o el trasplante hepático22. El mecanismo de
estos dispositivos consiste en la eliminación de sustancias
solubles en agua y unidas a proteínas mediante
la diálisis con albúmina. Dentro de los dispositivos
disponibles están el: MARS®, Prometheus®, SPAD®
y recambios plasmáticos terapéuticos (therapeutic
plasma, exchange-TPE) los que han demostrado
su utilidad en disminuir los niveles de bilirrubina
y ácidos biliares, sin un clara mejoría de la función
hepática probablemente por lo heterogéneo de las
poblaciones estudiadas. Sin embargo, la mejoría en la
hemodinámica, función renal y encefalopatía hepática
de estos pacientes permite “comprar” tiempo valioso
y hacer de puente para aquellos pacientes candidatos
a trasplante hepático23. Lamentablemente la evidencia
respecto a la utilidad de estas terapias en ACLF es
escasa, con resultados dispares, probablemente por la
utilización de definiciones distintas a las propuestas en
el año 2013 por el EASL-CLIF23.
b) Trasplante hepático
El trasplante hepático representa el tratamiento definitivo
para los pacientes con ACLF, por lo que todos
estos casos debiesen ser evaluados para un potencial
trasplante mientras no existan contraindicaciones para
éste. El problema se plantea por la escasa disponibilidad
de órganos y la extrema gravedad de estos pacientes,
que en algunos centros desestiman su indicación
por su mayor riesgo de muerte en el procedimiento
(“too sick to transplant” demasiado enfermo para
realizar trasplante). La información publicada de pacientes
sometidos a un trasplante hepático con ACLF
es escasa y de difícil interpretación por las diferencias
en los criterios diagnósticos, sin embargo, del estudio
CANONIC se pudo obtener que los pacientes con
ACLF grado 2 y 3 sometidos a un trasplante tuvieron
80% de sobrevida al año; porcentaje que es similar a
los trasplantados sin ACLF5. Literatura reciente del
último año muestra tasas de sobrevida comparables
entre pacientes trasplantados con y sin ACLF, incluso
con diferentes grados de éste24.
Conclusiones
La definición de este síndrome ha permitido reconocer
un grupo de pacientes con un pobre pronóstico
a corto plazo y donde la alta sospecha diagnóstica,
las intervenciones agresivas y oportunas pueden de
alguna manera modificar su curso natural. Si bien las
terapias de soporte hepático no han logrado demostrar
su utilidad, permiten ganar tiempo valioso para
acceder al tratamiento de elección que es el trasplante
hepático.
Gastroenterol. latinoam 2018; Vol 29, Nº 1: 16-16-20
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