Artículo de Revisión
Pánc reas divisum - R. Sedano M. et al.
a) b) c)
Figura 3. a: Páncreas divisum; ductos dorsal y ventral separados. b: Páncreas divisum, ducto dorsal, ausenciadel conducto ventral. c: Páncreas divisum funcional,
incompleto comunicaciones filiformes entre ductos.
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con PAR, lo cual podría señalar una predisposición a
desarrollar PAR y podría considerar PD como factor
de riesgo6. El mecanismo patológico sería una desproporción
entre la cantidad de secreción pancreática y el
calibre del conducto, capacidad de drenaje a través de
la papila menor, una obstrucción parcial consecutiva
al flujo en el sistema ductal pancreático.
En condiciones anatómicas normales, el conducto
pancreático mayor tiene un diámetro de 1,5-2 mm en
la cola y 3-4 mm en la cabeza, siendo menor el diámetro
del conducto Santorini. En PD se drena la gran
mayoría de la secreción pancreática por este conducto
de un diámetro menor, lo que podría gatillar un cierto
grado de estasis, distensión ductal y aumentar el riesgo
de Pancreatitis Aguda (PA)2,7.
Sin embargo, se desconoce la incidencia exacta de
PA en pacientes con PD, siendo la mayoría de individuos
portadores de PD asintomáticos. Hay quienes
niegan una asociación entre PD y PAR, salvo en los
casos en que se asocia a la presencia de la mutación
CFTR. Bertin y cols.8, encontraron que la prevalencia
de PD fue de 7% en pacientes sin enfermedad pancreática
de base, 7% en PA por alcohol, y 7,5% en PA
idiopática. De estas últimas, 47% se asociaba a las
mutaciones descritas. Con esto, concluyen que el PD
no causa PA por sí solo, salvo en asociación con las
mutaciones descritas. Otro estudio realizado por Choudari
y cols.9, reportó que 22% de los pacientes con PA
y PD eran portadores de la mutación CFTR y apoyó
esta teoría. La alteración del gen CFTR resultaría en
un aumento de viscosidad de la secreción pancreática,
que acentúa la dificultad del flujo por el conducto de
menor calibre y por la papila menor, y hace al sujeto
susceptible de presentar un episodio de PA8.
Diagnóstico
Para hacer diagnóstico de PD, la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) sigue siendo
el gold standard10, pudiéndose evaluar ambos sistemas
ductales. La canulación del conducto dorsal puede ser
técnicamente difícil, hasta imposible y con riesgo de
complicaciones asociadas en hasta 8% de los pacientes,
disminuyendo el riesgo de PA post CPRE si solo
se canula la papila mayor6. Sin embargo, al encontrar
el conducto ventral corto resulta indispensable la
visualización del resto de páncreas, para descartar la
amputación del conducto por lesión tumoral2. Otra
técnica diagnóstica es la endosonografía, que permite
evaluar el parénquima y morfología ductal pancreática,
sin los riesgos de PA asociados a la CPRE, y
además permite evaluar funcionalidad mediante la
inyección de secretina ev, viendo la respuesta ductal
por un lado, y la papila por otro, buscando estenosis
funcional de ésta.
La tomografía computada (TC) también es un
buen método para evaluar parénquima y sistema
ductal pancreático, pero su sensibilidad en detectar
PD es baja. La colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) (magnetic resonance
cholangiopancreatography-MRCP), es el mejor método
para evaluar anatomía ductal y sin los efectos
de la radiación. La resonancia magnética de páncreas
con CPRM es examen obligatorio en el algoritmo de
estudio de PAR. La visualización de los conductos
pancreáticos es mejor después de una inyección de
secretina. Además, el cambio de calibre del conducto
puede señalar una obstrucción parcial del flujo a través
de la papila menor. No hay experiencias en Chile
con uso de secretina, limitado por accesibilidad y
precio. Sin embargo, en nuestro grupo hemos observado
resultados similares con varios pacientes, con
inyección de Neostigmina, que –aunque en menor
medida– estimula la secreción pancreática y mejora
la visualización de conductos11.
Tratamiento
La eficacia a largo plazo del manejo endoscópico, y
más aún del manejo quirúrgico del páncreas divisum
Gastroenterol. latinoam 2018; Vol 29, Nº 1: 21-26