Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
vos éticos24. Esto ha mantenido cierta duda y discusión
sobre la eficacia del tamizaje en la población de
pacientes cirróticos. Sin embargo, existen numerosos
estudios observacionales de cohorte en que sugieren
que el tamizaje en pacientes cirróticos, bien realizado,
es efectivo, aumentando el diagnóstico de CHC en
etapas tempranas, la posibilidad de realizar terapias
con fines curativos y la supervivencia en estos pacientes22,25
30.
Así también, ha quedado establecido el rol de
tamizaje en un metaanálisis reciente, en que se incluyeron
47 estudios (1990-2014) con un total de
15.158 pacientes con cirrosis hepática, de entre los
cuales a 6.284 (41,5%) se les diagnosticó un CHC
durante el tamizaje. Se concluyó que el tamizaje se
asociaba a la detección en etapas más tempranas del
CHC (OR = 2,08; CI 1,8-2,37), a una mayor proporción
de terapias curativas usadas en estos pacientes
(OR = 2,24; CI 1,99-2,52) y, en definitiva, a una
supervivencia significativamente superior que en el
grupo no tamizaje (OR = 1,90; CI 1,67-2,17). Estas
conclusiones permiten apoyar el uso de tamizaje de
rutina en pacientes con cirrosis hepática. Las limitaciones
de este metaanálisis incluyen el hecho de que
algunos estudios tenían un seguimiento corto como
para evaluar adecuadamente la supervivencia, había
un número variable de pacientes que se perdían durante
el seguimiento, diferencias en la adherencia al
tamizaje, diferentes modalidades de tamizaje (tanto en
el intervalo como en el uso de ECO y/o AFP) y que
en muchos no se categorizaban variables tales como
la función hepatocelular y la capacidad funcional31.
En otra revisión sistemática, en que se evaluaron
los datos de 20 estudios, se concluyó que el tamizaje
con ECO permitía detectar a los pacientes con enfermedad
en etapa más temprana y que estos tenían
mayores posibilidades de recibir terapias con fines
curativos. Sin embargo, no fue posible determinar si
la mayor supervivencia en estos pacientes fue efectivamente
debido al factor tamizaje32.
La ECO es la técnica imagenológica más ampliamente
utilizada en el tamizaje de CHC. Es de bajo
costo, de amplia disponibilidad y buena aceptación
por parte de los pacientes. Sin embargo, la sensibilidad
de la técnica puede variar entre un 65% a 85% dependiendo
si es realizada por operadores entrenados,
si se utilizan equipos adecuados, si el paciente tiene
una buena ventana ecográfica y si el centro tiene un
gran número de pacientes33,34.
En un metaanálisis en el que se evaluaron 13 estudios
de cohorte prospectivos, se comprobó que en los
programas de tamizaje, la ECO tiene en general una
sensibilidad de 94% (IC 95% 83-98%) y una especificidad
de un 94% (IC 95% 89-97%) en la detección
de CHC. Sin embargo, al considerar la sensibilidad en
la detección de CHC en etapas tempranas, en algunos
estudios fue de solo un 33% y en promedio de un
63%. Se postula que realizando ECO cada 6 meses es
posible alcanzar una mejor sensibilidad35.
En una revisión sistemática posterior, publicada el
año 2015, se concluyó que en el contexto de programas
de tamizaje, la sensibilidad de la ECO era de un
78% y la especificidad de un 89%36.
En relación al intervalo de tamizaje, en uno de los
metaanálisis comentado previamente, se comprobó
que la sensibilidad de la ECO, para la detección de
CHC en etapa temprana, realizada cada 12 meses era
de un 50% y de un 70% cuando se realizaba cada 6
meses35.
Posteriormente, en un estudio multicéntrico aleatorizado
realizado en 1.278 pacientes con cirrosis
hepática en Francia y Bélgica, se comparó el tamizaje
realizado con ECO cada 3 y 6 meses, no observándose
una mayor detección de CHC en etapas tempranas al
realizar ECO cada 3 meses37.
En otro estudio realizado en Taiwán, con 744 pacientes
mayores de 40 años, con hepatitis crónica por
VHB o VHC y con plaquetas < 150 x 10^3 /μL, se
observó que se lograba una mayor detección de CHC
en etapas precoces al realizar ECO cada 4 meses versus
ECO cada 12 meses, pero no hubo diferencias en
la supervivencia38.
En relación a los biomarcadores, la AFP ha sido
el biomarcador más utilizado en el tamizaje de CHC,
pero su rendimiento no ha sido satisfactorio. La elevación
de AFP en pacientes cirróticos es poco específica
y se eleva en solo un 10-20% de los CHC en etapa
temprana. Se puede elevar en escenarios como cirrosis
avanzada sin CHC, en exacerbación de actividad
inflamatoria de hepatitis B y/o C y también en otras
neoplasias tales como colangiocarcinoma, cáncer
gástrico y tumores de células germinales39.
El valor de corte AFP más aceptado es el de 20 ng/
ml, que tiene la mejor relación entre sensibilidad y especificidad.
Sin embargo, la sensibilidad para detectar
CHC con estos valores es de tan sólo 41% a 65% y la
especificidad de sólo un 80%, con valores predictivos
positivos de alrededor de un 40%40,41.
Ha habido una amplia discusión sobre la utilidad
de la AFP asociada a ECO como método de tamizaje
versus sólo ECO. Se han realizado varios estudios,
una revisión sistemática y un metaanálisis, no demostrándose
beneficio significativo del uso combinado de
ECO y AFP versus sólo ECO35,42. Sin embargo, se ha
planteado que dado las dificultades que existen en realizar
un adecuado tamizaje en la práctica clínica real,
especialmente por las dificultades que pueden existir
para realizar ECO de tamizaje de buena calidad, podría
ser más efectivo realizar tamizaje con ECO y AFP
cada 6 meses43.
En las últimas décadas se ha trabajado con otros
biomarcadores que podrían ser de utilidad en el ta-
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106