Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
por ende, una terapia curativa que logra erradicar
la enfermedad y que se asocia a una supervivencia
mayor a 80% a cinco años. Actualmente, solo 5-10%
de los pacientes con CHC en países occidentales
se encuentran en BCLC 0 al diagnóstico, contrastando
con el 30% en Japón debido a programas de
vigilancia más intensivos. Un paciente BCLC A
(asintomático, con un nódulo único de 2-5 cm de
diámetro o hasta 3 nódulos (el mayor de hasta 3
cm), Child-Pugh A o B) se beneficia de una terapia
curativa (resección, TH o ablación local) y obtiene
cerca de un 50-75% de supervivencia a 5 años. Un
paciente BCLC B (CHC grande multinodular, Child-
Pugh A o B y con buen estado general) se beneficia
de quimioembolización, obteniendo supervivencias
promedio de 20 meses. El paciente BCLC C (CHC
multinodular, con invasión portal o metástasis) se beneficia
de terapia paliativa con nuevos agentes como
sorafenib (inhibidor multitirosina quinasa) y presenta
una supervivencia mediana de 11 meses. Finalmente,
en paciente en estadio BCLC D (disfunción hepática
avanzada Child-Pugh C y/o en malas condiciones
generales independiente de la extensión del tumor) se
recomienda un manejo sintomático, pues la mediana
de supervivencia de este paciente es de menos de 3
meses y la terapia no altera su pronóstico (Figura
4)109. Es importante considerar que el algoritmo del
BCLC no es rígido y cada paciente debe ser considerado
individualmente, teniendo presente que algunas
comorbilidades pueden desaconsejar o contraindicar
una terapia aparentemente óptima y determinar lo
que se denomina una “migración de tratamiento” a
la siguiente opción o de segunda línea.
Además de las diferencias de los pacientes, existen
diferencias en la intención original de uso de cada
sistema de estadiaje. El sistema Okuda fue diseñado
para evaluar el pronóstico de pacientes con CHC sin
tratamiento, es decir, su historia natural. El sistema
TNM y el JIS modificado, para evaluar el pronóstico
en pacientes con CHC tras resecciones quirúrgicas.
El sistema Tokio y TIS (Taipei Integrated Scoring),
para evaluar el pronóstico de pacientes con CHC tras
un tratamiento curativo. Otros sistemas como el CLIP,
BCLC, JIS y BALAD, pueden ser usados en cualquier
paciente con CHC. Otra consideración relevante es
el tipo de pacientes usados inicialmente para validar
un sistema de estadiaje. El Sistema CUPI, CLIP y
GRETCH francés fueron inicialmente validados en
poblaciones de pacientes con CHC en estadios avanzados.
Estos 3 sistemas incluyen la AFP como un
factor pronóstico, a diferencia de otros sistemas que
no lo hacen debido a que los CHC tempranos tienden
a no expresar niveles elevados de AFP.
De todos los sistemas de estadiaje propuestos, sólo
dos en la actualidad se asocian a una recomendación
de terapia, el sistema BCLC y más recientemente el
sistema HKLC (Hong Kong Liver Cancer). En el
sistema HKLC (con una mayoría de pacientes con
VHB), los principales tratamientos para un paciente
HKLC I a IIIb son la resección hepática (RH) y la
QETA, para el paciente IVa/IVb es la quimioterapia
sistémica y para el Va/Vb es la medicina china tradicional
(Figura 5).
En los últimos 3 años, se han publicado varios
estudios que han iniciado una interesante polémica
y que sugieren que ambos sistemas tienen una muy
adecuada precisión pronóstica global, pero en el caso
del sistema HKLC, al tener un mayor número de
categorías (9 en vez de 6 categorías del BCLC), permitiría
delimitar mejor los estadios de la enfermedad
y así proponer terapias más agresivas, en especial en
pacientes con ECOG PS 1 y con enfermedad más
temprana. De esta forma, frente a un mayor porcentaje
de adherencia a sus recomendaciones terapéuticas
(HKLC), se obtendría una mayor supervivencia
tanto en población occidental como oriental91,110-116
p = 0,01. Este pequeño beneficio no se observa con
CHC más avanzado al comparar BCLC con HKLC,
en que ambos tienen resultados semejantes. Sin embargo,
dos estudios también recientes, no demostraron
un mayor beneficio en los diferentes estadios del
CHC al usar el sistema BCLC o el HKLC117,118. Es
necesario contar con futuros estudios comparativos
multicéntricos de validación, con un gran volumen
de pacientes con CHC, prospectivos (tanto en el
diseño como en el análisis) y en diferentes países y
escenarios que incluyan todas las terapias actuales
del CHC.
En un futuro próximo, es muy probable que se
incluyan en los sistemas de estadiajes otros nuevos
factores pronósticos, tales como los marcadores tumorales,
marcadores séricos o factores de expresión
génica que representen la “biología tumoral” según
ya se ha publicado en varios artículos recientes119,120.
Recomendaciones
1. Se recomienda utilizar un sistema de estadiaje que
considere características del tumor, de la función hepática
y del estatus físico del paciente. En el pronóstico,
debe considerarse el impacto de la terapia al estimar la
expectativa de vida del paciente.
Nivel de evidencia: Moderado
Nivel de recomendación: Fuerte
2. Se recomienda el uso de los sistemas de estadiaje
HKLC o BCLC para predecir el pronóstico y asignar
terapia según el estadio de la enfermedad. HKLC parece
ser el sistema de estadiaje con mejor rendimiento
para predecir la supervivencia de los pacientes.
Nivel de evidencia: Moderado
Nivel de recomendación: Fuerte
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106