Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
2.4 Niveles de alfa-fetoproteína y recurrencia
postrasplante
Alejandro Soza
La recurrencia de CHC post-TH ocurre de manera
global en aproximadamente 10 a 15% de los
pacientes, incluso usando criterios expandidos150.
Se han estudiado una serie de factores que podrían
asociarse a recurrencia post-RH o post-TH, los que
incluyen la carga tumoral (número y tamaño de las
lesiones; y distribución bilobar), características
histológicas (invasión vascular y grado de diferenciación)
y niveles de AFP. Se ha demostrado que
los niveles de AFP se correlacionan con el número
y tamaño de las lesiones151. La relación entre los
niveles de AFP y la recurrencia luego de la resección
quirúrgica no es del todo clara, dado que hay
estudios que muestran que niveles elevados de AFP
se asocian a alta recurrencia y mortalidad152-155,
mientras que otros estudios no muestran una clara
correlación156-159.
En la validación de los criterios de Toronto, se
observó que un nivel de AFP mayor a 500 ng/mL
predice peores resultados post-TH, tanto en pacientes
trasplantados dentro como fuera de los CM145. En
esta experiencia, los pacientes con AFP > 500 ng/mL
al momento del alistamiento, tuvieron una sobrevida
de aproximadamente 40% a los 5 años, comparado
con 60% en los que tenían AFP < 500 ng/mL. Si se
considera la AFP al momento del TH, una AFP > de
500 ng/mL se asocia a una sobrevida de sólo 25% a
los 5 años.
Si bien el nivel de AFP en forma aislada podría
predecir la recurrencia de CHC post-TH, la capacidad
de predicción es mucho mayor cuando el nivel de
AFP se combina con otras características tumorales.
Se han propuesto algunos modelos que incluyen los
niveles de AFP. El modelo francés de AFP160 incluye
los niveles de AFP y el número y tamaño de lesiones,
asignando un puntaje de 0 a 9. Los puntos son asignados
de acuerdo al nivel de AFP (≤ 100 ng/mL = 0
puntos, 101-1.000 ng/mL = 2 puntos y > 1.000 ng/
mL = 3 puntos), el tamaño del tumor mayor (≤ 3
cm = 0 puntos, 3-6 cm = 1 punto y > 6 cm = 4 puntos)
y número de nódulos (1-3 nódulos = 0 puntos y ≥ 4
nódulos = 2 puntos). Un puntaje de 2 o más predice
una recurrencia a 5 años de 50,6% vs 8,8%. Este
modelo permite refinar los criterios clásicos como los
CM. Por ejemplo, pacientes con un tumor de hasta 6
cm y 3 tumores adicionales (claramente fuera de los
CM), pero con niveles de AFP menores a 100 ng/mL,
pueden tener sobrevida a 5 años de 70%; mientras
que pacientes dentro de los CM, pero con niveles de
AFP > 1.000 ng/mL, tienen una sobrevida reducida e
inaceptables tasas de recurrencia. Lo interesante para
nosotros con respecto a este modelo, es que se ha validado
en Latinoamérica, demostrando que mantiene
su poder de predicción, incluyendo datos de pacientes
chilenos161.
El grupo liderado por el Dr. Mazzaferro, recientemente,
desarrolló un sistema de predicción de la
recurrencia de CHC luego del TH que considera
igualmente los niveles de AFP en conjunto con el
tamaño del nódulo mayor y el número de nódulos
viables131. Este modelo tiene la ventaja de establecer
ciertas guías simples basadas en criterios morfológicos
asociados a niveles de AFP para lograr una tasa
de mortalidad de menos de 30% y una sobrevida de
> 50% a 5 años. Así, niveles de AFP > 1.000 ng/
dL tienen un resultado inaceptable de acuerdo a
estos criterios independientemente del tamaño de
los tumores. Cuando los niveles de AFP son entre
400 y 1.000 ng/dL, se acepta el criterio “up-to-4”
(suma del tamaño del nódulo mayor viable en cm
con el número de tumores viables). Si los niveles de
AFP son entre 200-400 ng/dL, se acepta el criterio
“up-to-5” y si son menores a 200 ng/dL, se acepta
el “up-to-7”. Este modelo incorpora un enfoque
basado en riesgos competitivos, lo que le aumenta
su robustez debido a que la mortalidad luego del TH
está dada por la suma de la recurrencia tumoral y la
mortalidad no tumoral. Adicionalmente, el modelo
permite estimar la sobrevida diferencialmente en los
pacientes con hepatitis C positivos y negativos. Es
importante recalcar que en este modelo se utilizan
los datos de la morfología tumoral más cercanos al
TH (no al momento del alistamiento) y se incluye
la respuesta a terapias puente, es decir, si un tratamiento
como RF logró disminuir el tamaño tumoral
viable o disminuir los niveles de AFP, usando así
esos valores en la predicción de la sobrevida post-TH
y por ende, convirtiéndolo en un modelo dinámico
que no requiere datos histológicos ni del explante. Se
pueden introducir los datos individuales del paciente
en una calculadora online para calcular la sobrevida
CHC específica en la referencia132.
En suma, los niveles de AFP son un factor crítico
en la predicción de la recurrencia tumoral post-TH. Su
uso debe combinarse con factores morfológicos para
obtener la mayor precisión pronóstica.
Recomendación
1. Este panel recomienda el empleo de la AFP como un
elemento que permite discriminar a aquellos pacientes
con elevado riesgo de recurrencia tumoral post-TH
tanto de forma aislada como en combinación con el
número y tamaño de las lesiones.
Nivel de evidencia: Moderada
Nivel de recomendación: Fuerte
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106