Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
Este estudio no mostró diferencias en términos de
supervivencia entre pacientes sometidos a QETA-ETA
versus placebo. Sin embargo, fue ampliamente criticado
por la metodología utilizada y porque la mayoría
de los estudios seleccionados eran anteriores al 2000,
cuando aún no se utilizaba la clasificación BCLC, por
lo que no se puede precisar que los pacientes incluidos
estuviesen en etapa intermedia (B), subgrupo donde
está principalmente indicada esta terapia. Es por esto
que se sigue considerando las terapias intraarteriales
como parte del tratamiento de algunos pacientes con
CHC, ya sea como terapia paliativa, terapia puente al
TH o bien en casos en que exista indicación de combinar
con terapias ablativas.
Existen muchas alternativas para el tratamiento del
CHC. Los principios que rigen las terapias locorregionales
se fundan en la irrigación preferentemente
arterial que poseen los CHC en comparación con el
parénquima hepático normal, cuya mayor proporción
del flujo proviene de la vena porta. Dentro de las
terapias locorregionales, una de las disyuntivas en
la actualidad es la diferencia entre embolización sin
la utilización de fármacos citostáticos (embolización
blanda, ETA) versus embolización con el uso de citostáticos
(quimioembolización, QETA). La primera
busca la reducción de la irrigación arterial del tumor
y con ello, la necrosis del mismo. La segunda se fundamenta
en la tesis de entregar una sustancia citotóxica
confinada a las células tumorales, sin exposición
sistémica, al mismo tiempo de ocluir su irrigación
sanguínea buscando necrosis tumoral isquémica con
el menor impacto sistémico posible. Asimismo, la
isquemia lograda por la oclusión arterial potencia el
efecto citotóxico de la o las drogas quimioterápicas
entregadas (Figura 15).
En el año 2014, Kluger et al., realizó un estudio
comparativo retrospectivo de casos y controles respecto
al uso de QETA versus ETA en pacientes con
CHC en lista de espera para TH entre 2002 y 2010219.
De un total de 1.717 candidatos a TH de dos centros
diferentes, 374 tenían diagnóstico de CHC y, de ellos,
256 recibieron ETA (12%) o QETA (88%). Al analizar
los resultados, no se encontró diferencias significativas
respecto del abandono de la lista de espera, supervivencia
global o supervivencia libre de recurrencia
previo al TH.
En 2016 fue publicado un trabajo retrospectivo de
pacientes tratados con quimioembolización convencional
con lipiodol (cQETA) versus ETA entre 2005
y 2012220. La cohorte incluyó 405 pacientes, de los
cuales un 7,9% recibió ETA. Los resultados no demostraron
diferencias en la supervivencia media (20,1
versus 23,1 meses) ni tampoco en las complicaciones.
Además, los costos asociados a ETA son menores que
en la quimioembolización con partículas cargadas con
fármacos citostáticos (QETA-PCFC o DEB-TACE
según su sigla en inglés).
También en 2016, un estudio aleatorizado comparó
QETA-PCFC versus ETA221. Se reclutó a 101
pacientes entre 2007 y 2012 (51 a ETA), no habiendo
diferencias significativas en términos de respuesta
tumoral, seguridad, tolerabilidad, supervivencia libre
de progresión ni supervivencia global.
Una alternativa adicional es el empleo de la radioembolización
transarterial (RETA), técnica que
emplea partículas cargadas con Itrio-90 (Y90) y que
no tiene un efecto isquémico, por lo que, al igual que
QETA-PCFC, puede ser empleado en presencia de
trombosis portal. Una revisión sistemática reciente
comparó RETA vs QETA incluyendo cinco estudios
(553 pacientes), sin que se encontraran diferencias
significativas en la supervivencia (HR = 1,06; CI 95%
0,81-1,46; p = 0,567) así como tampoco en las tasas
de respuestas parcial y completa222. Un reciente ensayo
fase II confirmó estos resultados al no encontrar
diferencias en la supervivencia al censurar aquellos
pacientes trasplantados. Notoriamente, se observó una
mayor mediana del tiempo a la progresión en el grupo
RETA (26 vs 6,8 meses; p = 0,0012).
Recientemente, se publicó un metaanálisis223 que
comparó la efectividad de múltiples terapias transarteriales
para CHC, ya sea solas o combinadas
con ablación o tratamiento sistémico. Este trabajo,
que incluyó más de 5.700 pacientes, demostró que
las terapias intra-arteriales disminuyen el riesgo de
muerte en un 24%. Lo interesante, es que ninguna
de las terapias intra-arteriales con uso de citostáticos
Figura 15. Técnica para la realización de QETA. T ras la introducción de un catéter dentro
de la rama arterial que irriga el tumor a tratar se infunde una droga citotóxica (QETA)
tras lo cual se infunden partículas que ocluyen la irrigación de éste. La realización de
embolización blanda solo requiere de la infusión de partículas para obstruir la circulación
intratumoral.
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106