Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
2.3 Invasión microvascular y recurrencia
postrasplante
Alejandro Soza
La IMV es uno de los factores pronósticos más
importantes del CHC133-135, incluso más que el tamaño
del nódulo136 (Figura 6). La frecuencia de IMV está
asociada al tamaño del tumor, así en tumores de menos
de 2 cm se ve en el 20%, en tumores de entre 2 y
5 cm se ve en el 60 a 90% y en tumores de más de 5
cm en 60 a 90% de los casos137. Su importancia radica
en que predice la recurrencia temprana, lo que a su
vez está directamente relacionada a la supervivencia.
Se han identificado factores que aumentan el riesgo de
la IMV tales como la invasión de un vaso con pared
muscular y la invasión de vasos alejados más de 1
cm del borde de resección tumoral. De este modo, se
ha descrito que cuando no hay IMV, la mediana de
supervivencia es de 87 meses, cuando hay IMV con
0 a 1 factor de riesgo, la mediana de supervivencia es
de 38 a 71 meses y cuando hay IMV con 2 factores de
riesgo, la supervivencia es solo de 8 a 12 meses138. En
pacientes sometidos a RH, la IMV es un predictor de
recurrencia más potente que los CM139. Sin embargo,
en tumores pequeños (< 2 cm), su efecto es más controvertido,
con estudios a favor140 y en contra141.
En relación a la recurrencia post-TH, se ha observado
un efecto de la IMV sobre la supervivencia
global y libre de enfermedad. el efecto de la IMV es
muy clara141-142, demostrándose que aumenta la tasa
de recidiva post-TH al doble, independientemente
del tamaño y número de lesiones, particularmente en
tumores avanzados (fuera de los CM). Su papel también
se ha documentado en el pronóstico post-TH con
donante vivo143. Así, una revisión sistemática mostró
que la presencia de IMV disminuye la supervivencia
libre de enfermedad a 3 años (razón de riesgo = 3,41)
y la supervivencia global a 5 años post-TH (razón de
riesgo = 2,29). No obstante, una limitación importante
de los estudios incluidos fue la falta de estandarización
de la definición de IMV, lo cual ha llevado a
una variabilidad interobservador con un coeficiente
kappa de entre 0,19-0,5 limitando la interpretación de
la evidencia144.
El gran problema de utilizar la IMV como factor
pronóstico al momento de decidir el alistamiento
para TH es la necesidad de contar con histología,
ya sea previa al TH (biopsia o RH) o del explante.
Dado que el diagnóstico de CHC en la actualidad
se hace en forma no invasiva en la mayoría de los
casos, no se cuenta con información directa de esta
característica para predecir el pronóstico. Las dos alternativas
en este escenario son incorporar la biopsia
de las lesiones como elemento pronóstico rutinario,
como ha sido propuesto por el grupo de Toronto
para tumores fuera de los CM145, o utilizar técnicas
no invasivas que tienen muy buena correlación con
la presencia de IMV. Una limitante adicional de
adoptar esta estrategia es que la presencia de IMV
se ha validado habitualmente en estudios hechos en
explante o en piezas de resección quirúrgica, lo que
limita su aplicabilidad a una biopsia por punción144.
Las técnicas no invasivas pueden ser características
imagenológicas, marcadores moleculares (miRNA
marcadores de mantención de telómeros, de ciclo
celular, Wnt/b-catenina, RAS/RAF/MAPK quinasa,
y vía AKT/mTOR, entre otros)142,146,147, biomarcadores
(principalmente AFP) y el PET Scan (ver los
próximos dos capítulos). Dado que la biopsia del
tumor tiene riesgos –mortalidad de 0,11%148; siembra
tumoral en el tracto de la biopsia de 2,7%149– y que
la presencia de IMV se correlaciona a otros marcadores
como la AFP, no parece razonable recomendar
biopsiar rutinariamente con el objetivo de buscar la
presencia de IMV.
Recomendación
1. El comité sugiere seguimiento imagenológico post-
TH en pacientes cuyo explante muestra IMV tumoral.
La IMV parece predecir la recurrencia de CHC, sin
embargo, la ausencia de métodos no invasivos para
su diagnóstico limita su consideración previa al TH.
Nivel de evidencia: Muy bajo
Nivel de recomendación: Débil
Figura 6. La invasión microvascular se define como la presencia de
células tumorales dentro de los vasos intratumorales a nivel microscópico
por lo que comúnmente solo se diagnostica en la evaluación
histológica del segmento hepático resecado o del explante hepático.
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106