Guías Clínicas
76
Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
comportamiento complejo que habitualmente se inserta
en un paciente con cirrosis hepática de etiología
variable. Estos pacientes habitualmente tienen grados
variables de disfunción hepatocelular e hipertensión
portal (que también afectan la sobrevida), que están
inmersos en un escenario muy distinto dependiendo
de la condición general del paciente (estado nutricional,
etc.) y del potencial acceso a alguna terapia disponible
en el lugar donde son evaluados34,71. Ningún
sistema de estadiaje ha sido validado universalmente
a lo largo de todo el espectro de pacientes con CHC,
de los diferentes países y con todas las diferentes opciones
de tratamiento, lo cual hace difícil la decisión
de cuál sistema adoptar72-75. En una revisión sistemática
de 72 estudios, incluyendo el análisis de 23.968
pacientes con CHC, los predictores más relacionados
a la muerte de los pacientes fueron: la trombosis portal,
el tamaño tumoral, el nivel de AFP y el grado de
disfunción hepática76.
El primer sistema de estadiaje en CHC, fue desarrollado
en Japón por Okuda en 1985)77 en un
estudio de 850 pacientes con CHC, utilizando datos
relacionados al tamaño tumoral (< o > de 50% del
tamaño hepático), la bilirrubina sérica (< o > a 3 mg/
dL), albúmina sérica ( < o > a 3 g/dL) y la ausencia o
presencia de ascitis, logrando estadificar al CHC en 3
estadios (Tabla 3). La media de supervivencia para los
pacientes con estadio I (sin ningún factor presente), II
(1-2 factores presentes) y III (3-4 factores presentes)
fue de 11,5; 3 y 0,9 meses respectivamente, sin considerar
la variable “tratamiento utilizado”. Cuando
los pacientes en estadio I eran derivados para cirugía,
la media de supervivencia aumentaba a 25,6 meses.
Este sistema, sin embargo, fue demostrando con el
tiempo ser de poca utilidad para pacientes con CHC
diagnosticados precozmente. Tampoco distinguía a los
pacientes con tumores uni o multifocales, ni aquellos
con trombosis portal, compromiso linfático local o
aquellos con mala calidad de vida, condiciones que
han sido consideradas de alto impacto en la supervivencia
en la mayoría de los estudios en CHC.
Dado la complejidad y heterogeneidad en el
comportamiento del CHC, en los siguientes 35 años
después de la clasificación de Okuda, se han diseñado
y ensayado más de 15 sistemas de estadiaje en CHC
en diferentes países del mundo, de los cuales sólo
algunos han sido adecuadamente validados (Tabla
3)73-75,77-84,85-93. Ellos toman en consideración factores
tumorales (heterogeneidad de la extensión tumoral)
y factores del huésped (gravedad de la enfermedad
hepática de base) con resultados pronósticos variables;
y que han sido comparados y, en algunos casos, validados
en determinadas poblaciones73-75.
El uso de los diferentes sistemas de estadiaje sigue
siendo muy controversial, debido a aspectos epidemiológicos
que pueden explicar un comportamiento
diferente del CHC. Más del 50% de los pacientes
con CHC del mundo provienen de China, país con
una epidemiología, acceso terapéutico y situación
particular probablemente no extrapolables a toda la
población occidental71.
En los países de Asia Pacífico (por ejemplo, China,
Taiwán), el CHC está más relacionado a la infección
por VHB y los pacientes suelen diagnosticarse en
fases más avanzadas de la enfermedad, conllevando a
que los sistemas de estadiaje como el CUPI (Chinese
University Prognostic Index) y el CLIP (Cancer of Liver
Italian Program)94-97 parecen tener un mejor comportamiento
predictor que otros sistemas de estadiaje
como el TNM (Tumor-Node-Metastasis), JIS (Japan
Integrated Score), CIS (China Integrated Score) o el
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).
En Japón, la etiología más frecuente está asociada a
infección por VHC y los pacientes son diagnosticados
en fases más precoces de la enfermedad gracias a un
tamizaje universal muy efectivo. En estos pacientes,
algunos estudios con miles de pacientes con CHC, demostraron
una significativa mejor capacidad predictiva
pronóstica (mediante evaluación discriminatoria de
Akaike) del sistema de estadiaje JIS por sobre el TNM
y CUPI83, CLIP98, BCLC y el sistema de Tokio99.
Más recientemente, un par de estudios demostraron
una mejor capacidad predictiva de los sistemas de
estadiaje JIS y bm-JIS (biomarker-combined Japan
Integrated Score) por sobre el BCLC100,101, el c-JIS
(conventional Japan Integrated Staging) y el BALAD
(Bilirubin, Albumin, Lens culinaris agglutinin-reactive
alpha-fetoprotein (AFP-L3), AFP and Des-gammacarboxy
prothrombin)101,102.
En Europa y Estados Unidos, la etiología más
frecuente de cirrosis asociada al CHC es la infección
por el VHC y la etiología alcohólica; en donde los
pacientes se diagnostican en fases muy variables de
la enfermedad. En estos países, el sistema BCLC ha
demostrado significativa mejor capacidad predictiva
pronóstica que otros sistemas de estadiaje103,104.
De esta forma, en los países occidentales, la clasificación
de BCLC se ha ido posicionando como
el sistema de estadiaje de referencia y el más aceptado
por su alta capacidad predictiva pronóstica, su
simplicidad y por asociarse además a un algoritmo
específico de tratamiento para el CHC. La EASL,
AASLD y la asociación latinoamericana para el
estudio del hígado (ALEH), han adoptado el sistema
BCLC como el sistema de referencia para el estadiaje
en CHC46,105,106.
El sistema BCLC ha sido validado como un sistema
de estadiaje con mejor capacidad predictiva que
otros sistemas (como el Okuda, CLIP, CUPI, JIS,
TNM y GRETCH GRoupe d’Etude et de Traitement
du Carcinome Hepatocellulaire) en un estudio con
239 pacientes consecutivos norteamericanos con
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106