Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
2.5 Empleo de la tomografía por emisión
de positrones para predecir la recurrencia
postrasplante
Marco Arrese y Violeta Rivas
El TH ha sido exitoso para el tratamiento de CHC
debido a que tiene un impacto tanto en la curación
del tumor como en el tratamiento definitivo de la
cirrosis. La principal preocupación es el riesgo de
recidiva del tumor. Una selección adecuada de los
pacientes que serían realmente beneficiados con un
TH es importante para asegurar la supervivencia libre
de recurrencia162.
Los criterios convencionales para seleccionar a
los candidatos a TH se basan, principalmente, en el
número y tamaño de los nódulos. Los CM y los de la
UCSF son los más usados163. Otro predictor de recidiva
importante es la IMV, sin embargo, su evaluación
precisa solo puede ser evaluada mediante la histología
del explante162,163.
A pesar de estos criterios y una cuidadosa selección
de pacientes, la incidencia de recidiva tumoral
es de aproximadamente 15 a 20%164. Por lo que son
necesarios otros marcadores biológicos pre-TH para
evaluar la agresividad tumoral y así evaluar el riesgo
de recidiva de CHC posterior al TH162,164.
El metabolismo de la glucosa en el CHC, está
relacionado con el grado de agresividad tumoral y
puede medirse mediante una FDG-PET (F-18 FluoroDeoxyGlucose
Positron Emission Tomography).
Los tumores captantes, más frecuentemente, exhiben
características histológicas desfavorables, como son
la mala diferenciación y la IMV163,165.
En los CHC de bajo grado, la actividad de la
glucosa-6-fosfatasa es similar a la del tejido hepático
normal, por lo que se facilita el “clearance” de la
fluorodesoxiglucosa (FDG) de las células tumorales
(por esta razón estos tumores no son visualizados).
Por el contrario, los CHC de alto grado, tienen una
mayor expresión de GLUT -1 (trasportador de glucosa
1) y hexoquinasa II; y menores niveles de glucosa-
6-fosfatasa, lo que aumenta la captación de FDG.
Por lo tanto, el consumo o captación de FDG en el
CHC, parece ser un biomarcador in vivo eficaz para
la evaluación del riesgo de recurrencia después de un
TH162,164. Los pacientes FDG negativo, podrían tener
una buena supervivencia libre de TH a largo plazo166.
Jeong Won Lee et al., en el año 2009, evaluó 59
pacientes con CHC, en donde el “outcome” primario
fue determinar si el grado de consumo de FDG estaba
asociado con la recidiva de CHC después del TH.
Evaluaron tres parámetros como factores pronósticos:
SUVmax (Maximal Standardized Uptake Value), la
relación Tumor SUVmax/Normal liver SUVmax, y la
relación Tumor SUVmax/Normal liver SUVmean (el
valor estandarizado promedio de captación). El valor
de la relación TSUVmax/LSUVmax fue el más significativo
para predecir la recidiva tumoral después del
TH, reportando un valor de corte en 1,15. La tasa de
supervivencia sin recurrencia a 1 año de seguimiento
bajo este valor fue de un 97% en comparación con un
57% en los pacientes que tenían una relación superior
a 1,15 (97% vs 57%; p < 0,001)167.
En base a este estudio retrospectivo, Chun-Yi-Lin
et al., en 2017, evaluó a 65 pacientes con CHC a
quienes se les realizó un FDG-PET previo al TH. El
objetivo primario fue determinar el valor predictivo
del PET para la IMV. Se confirmó IMV en 15/65
pacientes, los que exhibían significativamente una
mayor SUVmax (p = 0,008) y un valor de corte mayor
de TSUVmax/LSUVmax (p = 0,002). Los análisis
multivariados demostraron, además, que la relación
TSUVmax/LSUVmean, fue un predictor independiente
de IMV (p = 0,04)164.
Otro estudio retrospectivo, evaluó la combinación
del FDG-PET con los criterios de UCSF para predecir
la recurrencia de 147 pacientes con CHC después
de un TH donante vivo. En análisis univariados,
SUVmax y la relación TSUVmax/LSUVmax fueron
predictores estadísticamente significativos de una
peor supervivencia libre de recurrencia, presentando
valores de corte de 4,8 y 2,0 respectivamente. Una
relación TSUVmax/LSUVmax mayor o igual a 2
mostró una fuerte relación con una peor supervivencia
libre de recidiva (HR = 13,52; IC 95% 4,77-38,29;
p < 0,001)163.
Según una guía recientemente publicada en el European
Journal of Radiology, el FDG-PET no entrega
información adicional importante para el diagnóstico
temprano del CHC y sólo tendría un valor potencial
en la detección de enfermedad metastásica extrahepática
en tumores avanzados; aunque, incluso en este
punto, las ventajas son escasas debido a la alta precisión
diagnóstica de la TC y la RM168.
En base a la evidencia disponible, se puede establecer
una relación entre la captación de glucosa del
tejido tumoral con la IMV y el riesgo de recidiva post-
TH. Sin embargo, todos los estudios son retrospectivos
y la mayoría con un bajo número de pacientes. Es
necesaria la existencia de más estudios de manera que
nos permita encontrar una mejor evidencia para determinar
la real validez del FDG-PET como predictor de
recurrencia post-TH.
Recomendación
1. No se recomienda el uso de FDG-PET como parte del
estudio habitual en los pacientes alistados para TH.
Nivel de evidencia: Bajo
Nivel de recomendación: Fuerte
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106