Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
ben considerarse factores no descritos en los estudios
como ubicación de la lesión, vecindad de un vaso de
alto flujo y la técnica utilizada (tipos de aguja, técnicas
de bloqueo de flujo con balón intravascular, etc.)
que podrían afectar los resultados.
Además, es factor fundamental conocer la experiencia
de cada centro para elegir la terapia más
adecuada.
Recomendaciones
1. En CHC de hasta 3 cm, no existe diferencia en términos
de mortalidad y recurrencia entre técnicas ablativas
y RH. La técnica de elección debe ser evaluada según
la experiencia de cada centro y la localización del
tumor.
Nivel de evidencia: Bajo
Nivel de recomendación: Débil
2. En CHC de hasta 5 cm sin hipertensión portal y función
hepática preservada, sugerimos RH sobre RF,
debido a su mayor beneficio en términos de supervivencia.
Sin embargo, ha de considerarse la preferencia
y condición del paciente, además, de la experiencia de
cada centro, dado el mayor riesgo de eventos adversos.
Nivel de evidencia: Bajo
Nivel de recomendación: Débil
3.4 Resección vs trasplante hepático en
hepatocarcinoma en etapa temprana
Juan Francisco Guerra C., Alex Arenas A. y
María Inés Gaete D.
El abordaje terapéutico y pronóstico del CHC
depende principalmente de la etapificación tumoral,
el grado de insuficiencia hepática y la presencia de
hipertensión portal que estos pacientes pueden presentar,
así como otros factores; tales como la edad,
las comorbilidades y la calidad de vida del paciente
portador de este tumor200. La clasificación BCLC
etapifica a los pacientes con CHC considerando los
factores previamente mencionados, distribuyéndolos
en 5 estadios: etapa muy temprana (0), etapa temprana
(A), etapa intermedia (B), etapa avanzada (C) y etapa
terminal (D)105.
De acuerdo a esta clasificación, dentro del manejo
terapéutico dirigido a las etapas 0 y A, es decir,
pacientes con CHC precoz y enfermedad hepática
mínima subyacente (definida como la ausencia de hipertensión
portal), la RH y el TH son dos alternativas
válidas. No obstante, tanto la RH como el TH, presentan
ventajas y limitaciones34. La RH es una opción que
permite obtener una solución rápida o a corto plazo
desde que el CHC se diagnostica en pacientes cuidadosamente
seleccionados, es decir, estadios tempranos
de enfermedad hepática (ej.: Child A) y nula o escasa
hipertensión portal. El TH (Figura 12), por otro lado,
brinda la opción de eliminar tanto el tumor como el
parénquima hepático enfermo existente resolviendo la
hipertensión portal, pero está limitado por la escasez y
asignación de órganos, postergando así el tratamiento
y produciendo finalmente el potencial abandono
(“drop out”) de la lista de espera. Así mismo, la extraordinaria
complejidad de la cirugía del trasplante
hepático (la cual requiere de la realización múltiples
anastomosis en tiempos y condiciones apropiados en
receptores que frecuentemente llegan a pabellón en
malas condiciones generales) (Figura 12), requiere de
un equipo multidisciplinario con alta pericia lo cual es
una limitante adicional.
Debido a lo anterior, la elección de cuál es el mejor
tratamiento sigue siendo controversial. Por lo anterior,
se ha revisado la mejor evidencia disponible para intentar
discernir la mejor alternativa para aquellos pacientes
con CHC en etapa temprana y muy temprana.
Se evaluaron 6 revisiones sistemáticas201-206 que
incluyeron pacientes dentro de los CM, mayormente
Child A con un recuento de plaquetas mayor a
100 x 103/μL, ausencia de várices esofágicas o de
pequeño tamaño y un remanente hepático mayor al
50% poscirugía; con análisis a 5 años con intención
a tratar. Los once estudios primarios incluidos fueron
del tipo retrospectivo169,207-211,212-216.
Los resultados del análisis demostraron que aquellos
pacientes sometidos a TH alcanzaron una mayor
supervivencia global a 5 años y una menor recurrencia
en comparación a aquellos sometidos a RH
(OR = 1,38; IC 1,14-1,67 y OR = 0,11; IC 0,08-0,14
respectivamente) (Figuras 13 y 14).
Al intentar contestar la pregunta del grupo particular
de pacientes que son inicialmente resecados y
luego se les ofrece un TH como alternativa de rescate,
versus pacientes que van a TH primario (205), el aná-
Figura 12. Cirugía clásica del trasplante hepático ortotópico. H epatectomía del receptor
incluye la vena cava retrohepática la cual se anastomosa de manera término-terminal con
la vena cava inferior suprahepática y la vena cava inferior infrahepática. Posteriormente,
se procede a realizar las anastomosis de la vena portal, arteria hepática y la de la vía biliar.
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106