Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
de radioterapia hipofraccionada. Los resultados
obtenidos fueron consistentes en un beneficio en la
supervivencia global a 1 año con el empleo de QETA
y RTE (o RTET) respecto a QETA solo. Un análisis
de subgrupo sugirió un beneficio agregado de usar
ambos tratamientos en CHC con invasión vascular,
sin embargo, varios reportes han alertado respecto al
riesgo de isquemia hepática con el uso de QETA en
este grupo de pacientes.
Una reciente revisión sistemática de la Colaboración
Cochrane246 analizó 9 estudios clínicos aleatorizados,
todos ellos llevados a cabo en Asia, comparando el uso
de QETA con o sin RTE. Algunos de estos estudios
también compararon RTE versus QETA, pero ninguno
comparó RTE versus cuidados paliativos. Los estudios
analizados como parte de esta revisión incluyeron técnicas
RTE y técnicas RTET. Todos los estudios tenían
un elevado riesgo de sesgo, de baja o muy baja calidad.
Al comparar 7 estudios de QETA con o sin RTE que
incluyeron evaluación de respuesta según RECIST, se
encontró un beneficio en términos de respuesta completa
al combinar ambas terapias (RR = 2,14; IC 95%
1,47-3,13), así como también en términos de respuesta
global (completa y parcial) (RR = 1,58; IC 95% 1,40-
1,78). Al analizar 9 estudios clínicos aleatorizados en
cuanto a supervivencia global, se encontró un beneficio
en supervivencia global a 1 año (RR = 0,51; IC 95%
0,41-0,62). En forma aislada, se analizó la toxicidad
en múltiples estudios no aleatorizados, destacando
en los estudios con uso de RTET247,248 la ausencia de
toxicidad hepática grado 4 o 5; sin embargo, un 29%
de los pacientes tratados experimentó deterioro de la
función hepática de a lo menos 1 punto según puntaje
de Child-Pugh a 6 meses de completado su tratamiento.
Los autores califican la evidencia como de baja calidad
y señalan la necesidad de estudios adicionales antes de
recomendar el uso combinado de RTE y QETA.
Posterior a la publicación de estas revisiones, un
nuevo estudio aleatorizado llevado a cabo en Corea
del sur, comparando el uso de QETA más RTE versus
sorafenib en pacientes con CHC e invasión vascular,
demostró un beneficio significativo en supervivencia
libre de progresión, respuesta a tratamiento y supervivencia
global249 con el empleo de una estrategia de
manejo local en primera línea. Este resultado, en línea
con los anteriormente expuestos en las revisiones
anteriormente descritas, enfatiza la importancia del
control local en el tratamiento del CHC con invasión
vascular.
A la fecha, no hay estudios prospectivos aleatorizados
publicados que hayan comparado el empleo
de RTET versus QETA solo en pacientes con CHC.
Un estudio de la Universidad de Michigan, mediante
el empleo de un análisis por puntaje de propensión,
comparó en forma retrospectiva ambas modalidades
de tratamiento en pacientes con 1 a 2 tumores, demostrando
un beneficio en control local en aquellos
pacientes tratados con RTET (97% versus 47% a 1
año), sin diferencia en la supervivencia global250.
El empleo de tratamiento mediante radioterapia
con protones es un atractivo polo de desarrollo, dado
su potencial de lograr distribuciones de dosis de
radiación que protejan el parénquima hepático. Una
revisión sistemática251 analizó múltiples series institucionales
y estudios prospectivos con una población
heterogénea de pacientes con CHC, destacando cifras
de control local en torno al 90% a 1 año (en CHC de
no más de 5 cm). Dado que no hay centros para tratamiento
con protones en América Latina y la ausencia
de resultados que comparen favorablemente con otras
técnicas avanzadas de tratamiento como la RTET, el
empleo de terapia con protones no se recomienda
fuera de un protocolo de estudio.
Recomendación
1. La evidencia disponible no permite recomendar el
uso de RTE como parte de las terapias estándar en el
tratamiento del CHC.
Nivel de evidencia: Bajo
Nivel de recomendación: Débil
3.8 Terapias sistémicas en hepatocarcinoma
avanzado
Marcelo Garrido, Juan Pablo Arancibia y
Carlos Benítez
Durante los últimos diez años, varias alternativas
han emergido para el tratamiento del CHC en etapa
avanzada y función hepática preservada. Así, la publicación
del estudio SHARP (Sorafenib Hepatocellular
carcinoma Assessment Randomized Protocol) en 2008
presentó, por primera vez, una terapia sistémica capaz
de modificar la supervivencia en pacientes con CHC
avanzado y buen estado funcional definido como
ECOG PS 1-2 (BCLC C)252. Más recientemente, nuevas
alternativas han sido evaluadas de forma exitosa
tanto en primera como en segunda línea de tratamiento.
A continuación, se evaluará la evidencia disponible
para cada molécula.
I. Terapias de primera línea
Sorafenib
Es un inhibidor tirosina quinasa activo por vía
oral, que inhibe la Raf quinasa y la vía de la quinasa
intracelular del receptor del factor de crecimiento
endotelial vascular (RFCEV).
La evidencia más importante es mostrada por el
estudio de fase III denominado SHARP. Este estu-
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106