Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
Los resultados concluyeron que regorafenib se asoció
a una prolongación significativa de la mediana de supervivencia
global (10,6 vs 7,8 meses) así como tasas
significativamente más altas de respuesta radiológica
(11% vs 4%) y control de la enfermedad (respuesta
objetiva más enfermedad estable, 65% vs 36%). Los
eventos adversos relacionados al tratamiento fueron
reportados en el 93% de los pacientes con regorafenib
y 52% en la rama de placebo. Entre los eventos
adversos grado 3 o 4 más frecuentes asociados al uso
de regorafenib se encontraron hipertensión (15%
vs 5%), reacción cutánea mano-pie (13% vs 1%),
fatiga (9% vs 5%) y diarrea (3% vs 0%). El 68% de
los pacientes tratados con regorafenib requirieron
una modificación de la dosis debido a la aparición
de eventos adversos en comparación con el 31% del
grupo placebo.
Cabozantinib
Es un inhibidor tirosina quinasa que actúa inhibiendo
el RFCEV 1-3, MET y AXL; todos implicados
en la progresión de la enfermedad durante el uso de
sorafenib. Se comparó el efecto de cabozantinib en un
estudio fase III, de segunda línea, en CHC avanzado
posuso de sorafenib versus placebo. De 707 pacientes
elegidos, la mediana de supervivencia global fue de
10,2 meses para cabozantinib y 8,0 meses para placebo,
con medianas de supervivencia libre de progresión
de 5,2 versus 1,9 meses respectivamente. Los eventos
adversos grado 3 o 4 se observaron en el 68% de los
pacientes con cabozantinib y 36% con placebo258.
Así, cabozantinib parece ser una alternativa apropiada
tras la progresión tumoral en pacientes tratados con
sorafenib.
Ramucirumab
Es un anticuerpo monoclonal IgG1 que inhibe la
activación del receptor 2, del factor de crecimiento
endotelial (Vascular endothelial growth factor receptor
2-VEGFR2). Su efecto fue evaluado en el
estudio REACH, arrojando resultados negativos,
aunque se observó un beneficio en pacientes con AFP
mayor a 400 ng/ml259. Estos resultados motivaron la
realización del estudio REACH-II que incluyó exclusivamente
pacientes con AFP mayor a 400 ng/ml sin
respuesta o intolerantes a sorafenib, objetivando una
supervivencia media de 8,5 vs 7,3 meses en la rama
de placebo260. Recientemente, fueron presentados
los resultados combinados de los estudios REACH
(solo aquellos pacientes con AFP mayor a 400 ng/
ml) y REACH-II que confirmaron una ventaja de la
rama activa con una supervivencia media de 8,1 vs
5,0 meses en la rama de placebo261. Así, el uso de
Ramucirumab parece ser una alternativa adecuada
como segunda línea.
Recomendaciones
1. El panel recomienda el uso de regorafenib o cabozantinib
como drogas de segunda línea por progresión de
la enfermedad en pacientes con CHC avanzado con
función hepática preservada (Child-Pugh A), buen
estado funcional (ECOG PS 0-1) y sin intolerancia
previa a sorafenib.
Nivel de evidencia: Alta
Nivel de recomendación: Fuerte
2. El panel sugiere el uso de ramucirumab como droga
de segunda línea en pacientes con CHC avanzado con
función hepática preservada (Child-Pugh A), buen
estado funcional (ECOG PS 0-1) y AFP > 400 ng/ml.
Nivel de evidencia: Moderado
Nivel de recomendación: Débil
III. Terapias futuras
Los tratamientos del CHC avanzado han evolucionado
de forma acelerada desde 2017 en adelante
hacia una serie de nuevos fármacos con evidencia en
estudios clínicos y aprobación en agencias regulatorias,
entre ellos:
Nivolumab
Es un anticuerpo monoclonal activador de acción
antitumoral de los linfocitos T a través de la acción
sobre el receptor PD-1. Su eficacia fue evaluada en
CHC avanzado en un estudio fase 1/2, denominado
“Checkmate040”, que incluyó pacientes con y sin
tratamiento previo con Sorafenib. En este estudio
participaron 262 pacientes donde se observó una tasa
de respuesta objetiva de 20% (IC 95% 15-26%), con
respuestas prolongadas y un 25% de eventos adversos
grado 3 o 4 relacionados con dosis de 3 mg/kg cada 2
semanas262. Este estudio llevó a la aprobación acelerada
del producto por la FDA (Food and Drug Administration)
el 22 de septiembre de 2017. La indicación
actual de nivolumab es en pacientes con progresión,
intolerancia o contraindicación a sorafenib, aunque
han de esperarse los resultados de un estudio fase III
antes de hacer recomendaciones.
Pembrolizumab
Al igual que nivolumab, pembrolizumab es un
anticuerpo monoclonal activador de acción antitumoral
de los linfocitos T a través de la acción sobre
el receptor PD-1, es decir, es un agente inmunoterapéutico.
Su efecto fue evaluado en CHC avanzado
en un estudio fase 2 denominado “Keynote-224”. En
él se incluyeron 169 pacientes donde se obtuvo una
tasa de respuesta objetiva de 17% (IC 95% 15-26%),
observándose al igual que en nivolumab, respuestas
prolongadas y un 24% de eventos adversos grado 3
o 4 relacionados al uso de pembrolizumab a dosis de
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106