Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
1.3 Evaluación radiológica de la respuesta a
tratamiento
Andrés O’Brien
El CHC representa una de las mayores causas de
morbimortalidad y costos en pacientes con daño hepático
crónico, por lo que su detección y tratamiento
son fundamentales60. En los últimos años, el manejo
de estos tumores ha evolucionado desde el uso de cirugía
y agentes citotóxicos a nuevas terapias dirigidas
como ablaciones con radiofrecuencia (RF), terapias
intraarteriales y nuevos agentes de acción sistémica
que inducen necrosis tumoral y/o reducción de la
vascularización (antiangiogénicos)61.
La evaluación de la respuesta al tratamiento debe
ser precoz y exacta, para determinar si se debe continuar
o cambiar éste. Para esto, se evalúan resultados
intermedios tales como criterios radiológicos (disminución
o aumento de tamaño de lesiones), marcadores
tumorales (como la AFP), tiempo hasta la progresión
y progresión libre de enfermedad. De estos, los más
importantes son los criterios radiológicos.
Inicialmente la evaluación de la respuesta al tratamiento
se medía a través de criterios anatómicos
de cuantía tumoral medidos ya sea en TC o RM, empleando
los criterios RECIST (Response Evaluation
Criteria in Solid Tumors), en que se sumaban (en
cortes axiales de TC o RM) los diámetros mayores
de las lesiones diana (mayores a 1 cm) pre y postratamiento
y se evaluaba si la reducción tumoral era de
100% (respuesta completa), mayor a 30% (respuesta
parcial), si había un crecimiento de la suma de los
diámetros mayor a 20% (progresión) o el resultado
estaba entre ambas (enfermedad estable)62. Sin embargo,
con las nuevas terapias dirigidas y los nuevos
agentes que inducen necrosis o antiangiogénesis, estos
criterios anatómicos se hacen evidentes en forma
más tardía y son menos informativos para el médico
tratante que el uso de criterios más biológicos como
la viabilidad tumoral, la perfusión medidos en TC o
RM en fase arterial de contraste, el metabolismo de
la lesión medidos en PET/TC (Positron Emission
Tomography) o la restricción al movimiento de las
moléculas de agua dentro del tumor medidos en
una secuencia especial de RM llamada “difusión”,
que se hacen evidentes en forma más temprana63-65.
En muchas ocasiones el tamaño de las lesiones no
varía significativamente, pero la impregnación en
fase arterial sí, representando viabilidad y perfusión.
Así también, puede decrecer el metabolismo de una
lesión al igual que su restricción al movimiento de
moléculas de agua precozmente después del tratamiento,
sin que se haga evidente una reducción
significativa del tamaño.
Es por esto que se modificó el criterio RECIST,
dando paso al mRECIST, en que se mide el diámetro
máximo del componente viable tumoral (que refuerza
en fase arterial de la TC o RM) y se compara
posteriormente al tratamiento. Según este criterio,
respuesta completa es la desaparición de cualquier
foco de refuerzo en fase arterial; respuesta parcial
corresponde a la reducción de al menos un 30% de
la suma de los diámetros de las lesiones diana con
refuerzo en fase arterial; progresión de la enfermedad
corresponde a un aumento en al menos un 20%
en la suma de los diámetros de las lesiones diana
viables (refuerzo en fase arterial) desde que el tratamiento
se inició o la aparición de nuevas lesiones;
y enfermedad estable corresponde a aquella que no
cumple criterios de respuesta parcial ni progresión de
la enfermedad66. Se realizaron estudios comparativos
entre RECIST y mRECIST, los cuales demostraron
que mRECIST debiese ser utilizado en la evaluación
estándar de la eficacia del tratamiento del CHC, en
especial en pacientes bajo terapia antiangiogénica67
(Figura 3).
Se han utilizado otros criterios de respuesta al
tratamiento como el de Choi (inicialmente utilizado
para evaluación de GIST (GastroIntestinal Stromal
Tumors)) o el de EASL (European Association for the
Study of the Liver). Sin embargo, los criterios mRECIST
parecen ser más objetivos y fáciles de medir68.
En casos de evaluación de enfermedad difícil de
medir bajo imágenes, puede ser útil la medición de
marcadores tumorales como la AFP69, especialmente
si está basalmente alta. Se considera respuesta significativa
un descenso mayor a un 50%.
Se ha desarrollado un nuevo tipo de criterio para la
evaluación de respuesta al tratamiento con inmunoterapia
(iRECIST), dado que, con este tipo de tratamiento,
inicialmente puede observarse pseudoprogresión
de la enfermedad para luego estabilizarse o responder;
y si en estos casos consideráramos los criterios
RECIST o mRECIST, se discontinuaría la terapia70.
Según el criterio iRECIST, para considerar respuesta
completa o parcial, debe desaparecer o disminuir la
masa tumoral de al menos un 50%, respectivamente,
en dos observaciones consecutivas con una separación
de al menos 4 semanas. Para considerar progresión,
debe aumentar la masa tumoral vs el nadir (la medición
más baja) en al menos un 25% en dos observaciones
consecutivas con una separación entre ellas de
al menos 4 semanas.
Recomendación
1. El panel recomienda emplear los criterios mRECIST
como evaluación imagenológica de respuesta a las
terapias para CHC.
Nivel de evidencia: Moderada
Nivel de recomendación: Fuerte
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106