Guías Clínicas
91
Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
(cQETA o QETA-PCFC) demostró superioridad por
sobre la embolización tradicional (ETA). Por lo tanto,
se concluyó que la terapia más efectiva es aquella que
provoca necrosis isquémica y que la efectividad de
ETA, en términos de supervivencia y respuesta objetiva,
es similar a la de QETA. Otra conclusión extraída
de este trabajo es que existiría una sinergia positiva en
la combinación de terapias intra-arteriales con ablación
locorregional en pacientes en estadio intermedio.
En conclusión, los trabajos publicados hasta ahora
permiten favorecer el uso de terapias intra-arteriales
en CHC. La evidencia a la fecha no ha logrado demostrar
superioridad de la QETA por sobre la ETA.
En casos seleccionados, es preferible combinar las
terapias intra-arteriales con técnicas ablativas.
Recomendaciones
1. En pacientes con CHC en etapa intermedia, sugerimos
ETA o QETA por sobre la terapia de soporte. Si bien
existe mayor riesgo de efectos adversos, la evidencia
muestra beneficio en términos de supervivencia.
Nivel de evidencia: Moderado
Nivel de recomendación: Fuerte
2. No existe evidencia que demuestre una diferencia en
términos de supervivencia global del empleo de ETA
vs de ninguna otra terapia intra-arterial.
Nivel de evidencia: Moderado
Nivel de recomendación: Fuerte
3. En pacientes en estadio intermedio, el uso de QETA
más terapias ablativas podría ser más efectiva que el
empleo aislado de QETA.
Nivel de evidencia: Moderada
Nivel de recomendación: Débil
3.6 De-estadiaje y trasplante hepático
Leyla Nazal y Carlos Benítez
Se denomina de-estadiaje (DE) (“downstaging” en
la literatura internacional) a la reducción del número
de tumores y su volumen total utilizando terapias
locorregionales hasta cumplir con criterios preestablecidos
para TH. Esto permite seleccionar un grupo
de pacientes que supera los criterios de trasplantabilidad,
pero que, una vez conseguido un DE exitoso,
probablemente tiene un riesgo de recurrencia similar
al grupo de pacientes dentro de los criterios224,225.
Los estudios disponibles presentan diseños diferentes
sin que exista acuerdo respecto a cuáles son
los pacientes susceptibles a DE, cómo debe realizarse
este, si existe necesidad de un período de latencia entre
el DE y el alistamiento226, etc. La mayoría de los
estudios corresponden a estudios observacionales no
controlados y con un número reducido de pacientes,
además algunos de ellos se centran más bien en la
plausibilidad del DE y no en los resultados post-TH,
lo que dificulta obtener resultados comparables de
supervivencia post-TH y la recurrencia del CHC.
Sin embargo, las guías de diagnóstico y tratamiento
de CHC de la AASLD y EASL, consideran para TH
a pacientes que responden a tratamiento regional
hasta los CM y mantienen esta respuesta entre 3 a 6
meses16,46.
En cuanto a criterios de selección, algunos autores
no limitan tamaño ni número de lesiones, excluyendo
solo pacientes con invasión vascular o enfermedad
extrahepática, de manera de que los estudios realizados
presentan pacientes con características heterogéneas227
234. La OPTN (Organ Procurament and Transplantation
Network) en el año 2017 decidió otorgar
puntajes de excepción a pacientes que originalmente
presentaban hasta cinco tumores, siendo el más grande
de 4,5 cm y la suma de los diámetros tumorales
menores a 8 cm, que se redujeron con éxito hasta los
CM235. La guía EASL-EORTC (European Association
for the Study of the Liver - European Organisation
for Research and Treatment of Cancer) por su parte,
considera hasta una lesión única ≤ 6 cm, o 2 lesiones
≤ 5 cm con un diámetro total ≤ 8 cm, o 4-5 nódulos
≤ 4 cm con un diámetro tumoral ≤ 12 cm, con AFP
< 400 ng/dl o una lesión única ≤ 8 cm, o 2-3 lesiones
≤ 5 cm con un diámetro total ≤ 8 cm, o 4-5 nódulos
todos ≤ 3 cm con un diámetro total ≤ 8 cm o con AFP
< 1,000 ng/ml16.
Existen distintas opciones para realizar DE, incluyendo
ablación por RF, QETA, RETA, radioterapia
estereotáctica (RTET), terapias combinadas, entre
otras. A la fecha, no hay evidencia suficiente que
permita determinar superioridad de una técnica o
combinación de técnicas por sobre otra para lograr
un DE exitoso, basándose la elección en el tamaño,
número y localización de los tumores. Agopian et
al.236, encontró menores tasas de recurrencia post-TH
en pacientes sometidos a terapia ablativa (RF) con
respuesta completa; siendo el mejor predictor de respuesta
completa la terapia combinada RF/QETA. Otto
et al., mostró que la respuesta a QETA fue el mejor
predictor de recurrencia post-TH comparado con el
tamaño tumoral237. Una revisión sistemática posterior
que incluyó 13 estudios no mostró diferencia entre
RETA vs QETA226.
En cuanto a tiempo de espera hasta TH, varios
estudios proponen una espera mínima de 3 meses
post-DE previo a enlistar como herramienta para
monitorear el comportamiento biológico del tumor y
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106