Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
sedentarismo y promover un estilo de vida saludable,
evitando la obesidad, la diabetes y el uso de alcohol,
además, de evitar el consumo de alimentos contaminados
con aflatoxina o cianobacterias10.
Una vez que ya existe una enfermedad crónica del
hígado, existen intervenciones tales como el tratamiento
de las hepatitis virales. En el caso del VHB, el
uso de análogos nucleósidos permite la reducción de
la carga viral y la inflamación, teniendo el potencial
de reducir la incidencia de CHC11. Durante los últimos
años, el desarrollo de antivirales de acción directa
contra el VHC permite, actualmente, la curación de la
mayor parte de los pacientes con infección crónica, lo
cual se ha asociado a una reducción dramática de la
incidencia de CHC en ellos (RR = 0,23)12.
El CHC es una enfermedad compleja, la cual se
desarrolla en el contexto de una enfermedad hepática
crónica de manera que la necesidad de tamizaje, los
métodos diagnósticos empleados, su etapificación y
tratamiento se ven influenciados por el estado funcional
(ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology
Group Performance Status) del paciente, el grado de
insuficiencia hepática, la presencia de complicaciones
de la hipertensión portal y la disponibilidad de terapias
complejas como el trasplante hepático (TH) o las
terapias sistémicas. Por lo anterior, es mandatorio la
realización de una evaluación multidisciplinaria que
permita evaluar las mejores alternativas para cada
paciente basado en sus condiciones particulares y la
mejor evidencia disponible.
Los síntomas y signos clínicos del paciente con
CHC dependen fundamentalmente de la masa tumoral
y del grado de función hepática. En los pacientes con
buena función hepática, el CHC progresa silenciosamente
y el diagnóstico precoz se logra sólo a través
de programas de tamizaje o de forma incidental. En
cambio, en los pacientes con mayor grado de deterioro
de la función hepática, pueden observarse síntomas
y signos más evidentes, aunque inespecíficos, tales
como anorexia, náuseas, compromiso del estado
general, baja de peso, fiebre, dolor abdominal en hipocondrio
derecho, hepatomegalia e ictericia. En cambio,
en pacientes con mayor deterioro de la función
hepática, ya sean sin diagnóstico previo de cirrosis
o con diagnóstico de cirrosis compensada, el diagnóstico
de CHC se puede dar en el contexto de una
descompensación, especialmente ascitis, hemorragia
variceal, ictericia, o en presencia de complicaciones
vasculares por invasión tumoral y trombosis de vena
porta o venas suprahepáticas4.
El presente manuscrito intenta responder una serie
de 16 preguntas en relación al diagnóstico precoz,
diagnóstico y tratamiento del CHC, incluyendo los
avances más recientes; siendo su principal objetivo
transmitir un resumen actualizado de la evidencia
del manejo del CHC que permita guiar el cuidado
de los pacientes con factores de riesgo para CHC, el
apropiado diagnóstico y etapificación de este y establecer
las alternativas terapéuticas que deberían estar
disponibles de acuerdo.
Métodos
Participantes y recolección de la evidencia
En noviembre de 2017 y bajo el patrocinio de la
Sociedad Chilena de Gastroenterología, el comité
organizador convocó a un panel multidisciplinario
de profesionales consistente en médicos especialistas
en hepatología, cirujanos digestivos, radiólogos y un
epidemiólogo clínico, con el objetivo de construir una
guía de práctica clínica sobre el tamizaje, diagnóstico
y manejo del CHC. Para ello, el comité generó 16
preguntas que abordaron los aspectos antes mencionados.
Para responderlas, se diseñaron estrategias de
búsqueda de alta sensibilidad para cada pregunta, las
que fueron ejecutadas en la base de datos PubMed®.
Veinticinco expertos fueron seleccionados por su
interés clínico y/o científico en el área de CHC. Cada
experto fue apoyado por un miembro del comité organizador
para seleccionar los estudios que respondieran
cada pregunta, sintetizar la evidencia y evaluar su
calidad metodológica, dando lugar a un manuscrito
con una recomendación.
Los niveles de la evidencia y recomendación fueron
graduados utilizando el sistema GRADE (Grading
of Recommendations, Assessment, Development
and Evaluation system)13-15. En términos breves, esta
metodología permite calificar la calidad del conjunto
de evidencia que responde cada pregunta y establecer
recomendaciones. La evaluación de la calidad del
conjunto de evidencia considera el tipo de diseño y el
riesgo de sesgo de cada estudio primario, si los estudios
responden directa o indirectamente la pregunta en
cuestión, la consistencia, heterogeneidad, la precisión
de sus resultados y el potencial sesgo de publicación.
Se utilizó una metodología simplificada para estimar
la heterogeneidad y precisión de los resultados16.
El nivel del conjunto de evidencia fue considerado
alto, moderado, bajo o muy bajo. En términos generales,
la evidencia de alta calidad es aquella derivada de
dos o más estudios aleatorizados, bien diseñados, con
resultados consistentes y precisos (intervalos de confianza
pequeños). La evidencia de calidad moderada,
habitualmente, proviene de estudios aleatorizados con
limitaciones metodológicas en su diseño o con resultados
imprecisos, también puede provenir de estudios
observacionales, pero cuyo diseño logra controlar
satisfactoriamente el riesgo de sesgo y la magnitud
del efecto es sobresaliente. La evidencia baja o muy
baja calidad es aquella derivada de estudios observacionales
o afirmaciones provenientes de la opinión de
expertos.
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106