Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
seleccionar aquellos con mejor pronóstico227,238, siendo
muy pobre el pronóstico en aquellos estudios que no
presentan un tiempo de espera determinado226.
Por último, no hay acuerdo en los criterios de respuesta
radiológicos (WHO (World Health Organization),
EASL, RECIST, mRECIST), lo que hace a los
estudios no comparables, dificultando así la obtención
de conclusiones.
En relación a la supervivencia y recurrencia, 2 estudios
compararon pacientes en estadio T3 sometidos
a DE versus pacientes en estadio T2 (dentro de los
CM) sin terapia puente239,240. Compararon también
la supervivencia libre de TH y recurrencia a 1, 3 y 5
años. En el estudio de Holowko et al.239, la supervivencia
libre de recurrencia fue de un 65,1% en pacientes
que excedían los CM, sin embargo, este estudio no
detalló los criterios de inclusión respecto al número
y tamaño de las lesiones. Por otro lado, el estudio
de Kim et al.240, mostró un marcado beneficio de las
técnicas de DE en aquellos pacientes que excedían los
CM. Así, la tasa de recurrencia post-TH a 3 años en
aquellos que recibieron terapias de DE fue de un 7%
y de un 75% en aquellos que no recibieron terapias
locorregionales. No obstante, el estudio se realizó en
un número pequeño de pacientes, lo que dificulta la
interpretación de los resultados.
En 2015, Yao et al., evaluó el pronóstico de una
cohorte de 118 pacientes que excedían los CM sometidos
a DE comparándolos con una cohorte de 488
pacientes alistados dentro de los CM. En el grupo
sometido a DE, se incluyó pacientes que cumplían
alguno de los siguientes criterios: 1) Una lesión entre
5 y 8 cm; 2) Dos o tres lesiones entre 3 y 5 cm con
una suma de diámetros no mayor a 8 cm y 3) Cuatro
a cinco lesiones menores a 3 cm con una suma de
diámetros no mayor a 8 cm224. Importantemente, la
evaluación radiológica de respuesta evaluó la respuesta
al tratamiento basada en los criterios mRECIST.
En el grupo sometido a DE el 54,2% de los pacientes
llegó a trasplantarse, de estos, solo el 7,5% desarrollaron
una recurrencia. La supervivencia global a 5
años en el grupo DE fue de un 77,8% y de un 81% en
el grupo control (p = 0,69). La supervivencia libre de
recurrencia a 5 años fue de un 90,8% en el grupo DE
y de un 88% en el grupo control (p = 0,66). Un factor
independientemente relacionado a la salida de la lista
de espera fue un nivel de AFP ≥ 1.000 ng/ml. Así, este
estudio sugiere que el DE es una estrategia plausible
y efectiva con una baja tasa de recurrencia post-TH.
Recientemente, un estudio retrospectivo en 158
pacientes sometidos a TH por CHC comparó la supervivencia
de pacientes trasplantados dentro de los criterios
de UCSF versus la de aquellos que los excedían
y que fueron sometidos a DE. Ambos grupos tuvieron
una supervivencia superior al 85% al año y 75% a
cinco años sin diferencias significativas241.
Una revisión sistemática realizada por Parikh et
al.226, evaluó la tasa de éxito en DE hasta los CM, así
como la supervivencia y recurrencia post-TH; incluyendo
13 estudios realizados entre los años 1996 y
2015. Dicho estudio encontró tasas de éxito cercanas
a 50%, pero con una recurrencia post-TH de hasta un
16%. La heterogeneidad en el reporte de las tasas de
supervivencia impidió su evaluación conjunta. No
obstante, ha de considerarse que los distintos estudios
incluídos empleaban distintos criterios de inclusión
y solo tres de ellos fueron controlados con pacientes
trasplantados dentro de los CM sin requerir DE, por
lo que podrían ser considerados de mayor valor224,225.
Recomendación
1. En pacientes que exceden los criterios de trasplantabilidad,
el panel considera el DE hasta cumplir los CM
como una estrategia plausible y efectiva que permite el
alistamiento para TH toda vez que exista estabilidad de
la enfermedad durante al menos 3 meses.
Se recomienda realizar DE en pacientes que cumplan
con los criterios de Yao.
Nivel de evidencia: Bajo
Grado de recomendación: Fuerte
3.7 Rol de la radioterapia externa
Pablo Muñoz
Históricamente, la radioterapia externa (RTE) no
ha sido considerada una opción terapéutica para el
CHC dado que antiguamente los tratamientos involucraban
una irradiación completa del hígado, con
alta toxicidad asociada242. La toxicidad asociada a la
RTE comprende un espectro de condiciones desde la
elevación aislada de las transaminasas hasta la falla
hepática fulminante243, correlacionándose con la dosis
de radiación entregada. Múltiples avances tecnológicos
han permitido hoy en día administrar dosis de
RTE focalizadas, protegiendo el resto del parénquima
hepático; y de esta forma, limitar el desarrollo de toxicidad
hepática en pacientes con CHC irresecable o
inoperable. El advenimiento de la RTET, una técnica
avanzada de RTE, permite administrar dosis ablativas
de radiación con intención curativa, con cifras de
control local comparables con otras terapias locorregionales244.
El empleo de RTE (o RTET) luego de la QETA
para el tratamiento del CHC, ha sido estudiado en
múltiples estudios clínicos aleatorizados. Una revisión
sistemática de la evidencia245 comparó el empleo
de QETA solo versus QETA y RTE (o RTET) en 11
estudios aleatorizados y 14 estudios no aleatorizados;
en la gran mayoría de ellos se usó alguna forma
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106