Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
dio multicéntrico, aleatorizó a 602 pacientes con
CHC avanzado y cirrosis Child-Pugh A al uso de
sorafenib 400 mg dos veces al día o placebo252. La
supervivencia global fue significativamente mayor
en los pacientes tratados con sorafenib (10,7 vs 7,9
meses) al igual que el tiempo hasta la progresión
radiológica (TPP) (5,5 vs 2,8 meses). El tratamiento
fue bien tolerado, con efectos secundarios frecuentes,
pero tratables, en un 80% para sorafenib versus 52%
para placebo. Los únicos efectos adversos grado 3
o 4, que se produjeron significativamente más en el
grupo tratado, fueron diarrea (8% vs 2%) y reacción
cutánea mano-pie (8% vs < 1%). No hubo diferencia
con respecto a la frecuencia de descompensación hepática.
Estos resultados establecieron la monoterapia
con sorafenib como el nuevo tratamiento sistémico
estándar para el CHC avanzado, convirtiéndose en la
terapia de primera línea.
La eficacia de sorafenib en pacientes asiáticos fue
evaluada en un segundo estudio de fase III en el que
226 pacientes con cirrosis Child-Pugh A y sin terapia
sistémica previa para CHC, recibieron 400 mg de
Sorafenib dos veces al día vs placebo253. Los pacientes
que recibieron sorafenib tuvieron una mediana de
supervivencia global significativamente mayor (6,5
vs 4,2 meses) al igual que el TPP (2,8 vs 1,4 meses).
Los efectos secundarios grado 3 o 4 incluyeron la reacción
cutánea mano-pie (11%), diarrea (6%) y fatiga
(3%). La magnitud del beneficio fue marcadamente
menor en este estudio que en el estudio SHARP.
De hecho, el grupo tratado en el estudio asiático
tuvo una supervivencia más corta que los pacientes
aleatorizados a placebo en el estudio SHARP (6,5 vs
7,9 meses), a pesar de que ambos estudios utilizaron
los mismos criterios de entrada. Los pacientes en el
estudio asiático presentaban estadios más avanzados
de la enfermedad y el 73% de ellos tenía infección
por VHB, frente al 18% de los reclutados en el estudio
SHARP. En un análisis exploratorio del estudio
SHARP en fase III, aunque se observó un beneficio
de supervivencia en todos los subgrupos tratados
con sorafenib, la supervivencia global varió según la
etiología de la cirrosis, tal como es en el caso de la
infección por VHC (14 vs 7,4 meses), por VHB (9,7
vs 6,1 meses) y por consumo de alcohol (10,3 vs 8
meses)254. Estos hallazgos podrían explicar las diferencias
en supervivencia entre los estudios SHARP y
Asia Pacífico.
Con respecto a la seguridad en pacientes con
enfermedad hepática, los pacientes incluidos en los
estudios anteriores, tenían una cirrosis subyacente
alrededor del 95% de los casos, por lo que se ha
planteado que la causa de muerte puede estar relacionada
con la disfunción hepática y no solo con
la progresión del CHC. Lo anterior, considerando
que las tasas de supervivencia a 1 y 2 años para
pacientes con cirrosis en fase Child-Pugh A, B o C
fueron de un 95% y 90%, 80% y 70%, y 45% y 38%
respectivamente255. De esta manera, la muerte por
insuficiencia hepática (inducida o no por Sorafenib)
podría enmascarar el efecto antitumoral relacionado
con el tratamiento.
Lenvatinib
Es un inhibidor tirosina quinasa que actúa sobre
RFCEV 1-3, FGF 1-4, PDGF α, RET y KIT. Ha sido
recientemente evaluado en un estudio de no inferioridad
empleando dosis de 8 a 12 mg/día ajustado al
peso versus sorafenib en primera línea. Se aleatorizaron
478 pacientes a la rama de lenvatinib y 476 a
la de sorafenib. El tiempo medio de supervivencia
para lenvatinib fue de 13,6 meses, no siendo inferior
al de sorafenib (12,3 meses). Los eventos adversos,
de cualquier grado, más comunes para lenvatinib
fueron hipertensión, diarrea, disminución del apetito
y disminución del peso256. Así, lenvatinib parece ser
una alternativa equivalente a sorafenib en primera
línea.
Siendo el beneficio de estas terapias de primera
línea significativo desde el punto de vista estadístico,
pero limitado en términos de aumento de supervivencia,
es de esperar que la aparición de nuevas estrategias
otorgue un mayor beneficio.
Recomendación
1. El panel recomienda el uso de sorafenib o lenvatinib
como terapias de primera línea en pacientes con CHC
avanzado con función hepática preservada (Child-Pugh
A) y buen estado funcional (ECOG PS 0-2).
Nivel de evidencia: Alto
Nivel de recomendación: Fuerte
II. Terapias de segunda línea
Regorafenib
Es un inhibidor amplio de tirosina quinasa, incluyendo
RFCEV 1, 2 y 3. Es estructuralmente similar a
sorafenib, también se puede administrar por vía oral
y se dirige a una variedad de quinasas implicadas
en vías angiogénicas y promotoras del crecimiento
tumoral.
Recientemente, se utilizó regorafenib en un estudio
fase III (RESORCE) en pacientes que progresaban
después del tratamiento con sorafenib, incluyéndose
573 pacientes con función hepática preservada
(Child-Pugh A) (257). Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a regorafenib (160 mg una vez al
día durante tres semanas cada 4 semanas) o placebo.
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106