Guías Clínicas
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Guías tam izaje, d iagn óstico y tratam ien to de l hepa toca rcinoma - Sociedad Chilena de Gastroenterología
nódulos, cada uno ≤ 50 mm), entre otros; los cuales
no lograron demostrar ser superiores a los CM. A
pesar de lo mencionado, en un estudio retrospectivo
publicado recientemente (n = 344)127, se vio que
en un 22,7% de los pacientes dentro de los CM se
subestima el compromiso tumoral y que el uso de
modelos pronósticos basados en el explante, como
Up to seven (número de tumores + el diámetro del
tumor de mayor tamaño (cm) ≤ 7 + IMV) o Decaenes
(nódulo de mayor tamaño, número de nódulos y
grado de diferenciación), podrían contribuir a identificar
dos grupos de riesgo de recurrencia de CHC a 5
años: bajo riesgo (< 10%) y alto riesgo (> 50%) (Up
to seven: HR score > 7 vs ≤ 7 = 6,84; p < 0,001. Decaenes:
HR score ≥ 4 vs score < 4 = 4,29; p < 0,001).
Estos no serían comparables con los CM, ya que son
determinados por hallazgos de patología post-TH y
no características preoperatorias del tumor, es decir,
no aplicables en la práctica clínica.
El principal defecto de CM y UCSF es que excluyen
a pacientes como candidatos a TH basados
en el tamaño de un tumor individual y/o número de
tumores. Esto podría ser corregido con el uso del volumen
tumoral total (< 115 cm3), propuesto como una
extensión de los criterios previamente mencionados.
Otro defecto de estos criterios es que no considerarían
el tipo de biología tumoral, el cual influiría en
la agresividad de crecimiento del CHC. Hanouneh et
al.128, en un estudio retrospectivo (n = 92), demostró
que el riesgo de recurrencia tumoral post-TH se relacionaba
con tumores de crecimiento rápido pre-TH
(p < 0,001), valores mayores de AFP (HR = 1,01;
p < 0,001), mayor volumen tumoral total (HR = 1,03;
p < 0,001) e IMV (HR = 7,9; p = 0,001). Se identificó
un “cutoff” de tasa de crecimiento tumoral de 1,61
cm3/mes para predecir la recurrencia de CHC post-
TH (< 1,61 cm3/mes y > 1,61 cm3/mes, recurrencia
de 5% y 31% respectivamente; p = 0,004); teniendo
incluso en los pacientes fuera de los CM, pero con
tasa de crecimiento tumoral lento, una recurrencia
similar a los pacientes dentro de CM (11% vs 5,8%
respectivamente; p = 0,47). Los mismos resultados se
obtuvieron con el grupo de pacientes que cumplían o
excedían UCSF.
Vitale et al.129, propuso realizar un modelo pronóstico
que une la clasificación BCLC con otro modelo
que predice supervivencia basado en las características
macroscópicas del tumor post-TH (Metroticket),
para evaluar la supervivencia a 5 años en pacientes
trasplantados. Este estudio retrospectivo (n = 1.328)
mostró que la clasificación de BCLC predice significativamente
el beneficio del TH en pacientes
que no tengan contraindicación absoluta para éste,
independiente de los criterios de número y tamaño
tumoral, siempre y cuando estén ausentes la invasión
macrovascular y la enfermedad extrahepática. Además
de ello, destaca el efecto de incluir en el proceso
de selección el grado de insuficiencia hepática, de
manera que el beneficio es mayor para pacientes con
cirrosis avanzada y CHC en etapa intermedia. Sin
embargo, este modelo es impracticable en el estudio
preoperatorio, ya que requiere información obtenida
del explante.
En China, uno de los criterios más usados es el
de Hangzhou (diámetro total tumoral ≤ 80 mm o
diámetro total tumoral > 80 mm con AFP < 400 ng/
ml + grado tumoral I o II en la histopatología130). En
un estudio retrospectivo (n = 298), se comparó la supervivencia
post-TH y la supervivencia libre de enfermedad
en pacientes dentro de los CM, Hangzhou
y fuera de ambos criterios. Los resultados mostraron
que la supervivencia global post-TH en el grupo
dentro de los CM a 1, 3 y 5 años fue de 91,8; 88,7 y
86,6% vs 86,6; 76,7 y 73,8% para el grupo Hangzhou
(p = 0,016); y 76,2; 57,1 y 56,3% para los pacientes
fuera de ambos grupos (p = 0,001) respectivamente.
Al comparar la supervivencia libre de recurrencia en
los tres grupos a 1, 3 y 5 años se obtuvo 88,7; 86,6
y 86,6% para el grupo de los CM vs 83,7; 73,8 y
73,3% para el grupo Hangzhou (p = 0,014); y 63,5;
48,4 y 48,4% para el grupo fuera de ambos criterios
respectivamente, lo cual fue significativamente menor
a los otros dos grupos (p < 0,001). Finalmente,
en un estudio publicado recientemente131, de 1.018
pacientes trasplantados, con un análisis retrospectivo
y validado en una cohorte externa de 341 pacientes
consecutivos, se elaboró un modelo basado en el
nivel de AFP, tamaño y número tumoral (Metroticket
2.0 (MT2.0)), logrando predecir la supervivencia
global a 5 años (79,7% MT2.0 (+) vs 51,2% MT2.0
(-); p < 0,001) y la supervivencia a 5 años libre
de CHC (89,6% MT2.0 (+) vs 46,8% MT2.0 (-);
p < 0,0001) a través de un calculador disponible
online132.
Recomendación
1. Los CM parecen ser el método de selección más apropiado
para predecir la recurrencia de CHC en pacientes
candidatos a TH, logrando una supervivencia similar
a 5 años que los pacientes trasplantados por causa no
tumoral. A pesar de que se han descrito criterios más
amplios que los CM, el seguimiento a largo plazo y la
experiencia es menor. En regiones con alta disponibilidad
de órganos, los criterios ampliados de UCSF
podrían ser una alternativa. El modelo Metroticket
2.0, de reciente aparición, es un método de selección
promisorio, pero requiere estudios adicionales para
confirmar su utilidad.
Nivel de evidencia: Bajo
Nivel de recomendación: Fuerte
Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Nº 2: 64-106