Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología
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Estudio clínico de no inferioridad, randomizado, abierto,
comparando pentoxifilina versus corticosteroides en el
tratamiento de la hepatitis alcohólica grave
Valentina Sánchez R.1, Felipe Geldres F.1, Francisco Aranda G.1,
Agustín Vial W.1, Alejandra Núñez P.1 y Francisco Barrera M.2
A randomised, noninferiority, open trial comparing pentoxifylline versus
corticosteroid to treat severe alcoholic hepatitis
1Facultad de
Medicina, Pontificia
Universidad Católica
de Chile. Santiago,
Chile.
2Departamento de
Gastroenterología,
Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Santiago, Chile.
Fondecyt 1150311.
Recibido: 23 de junio
de 2017
Aceptado: 10 de
agosto de 2017
Correspondencia a:
Dr. Francisco José
Barrera Martínez
Departamento de
Gastroenterología,
Marcoleta 367,
Santiago Centro,
Región Metropolitana,
Chile.
Tel.: +56 2
223543820
fjbarrer@uc.cl
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 207-212
Pregunta clínica
En pacientes con hepatitis alcohólica grave ¿tiene
el tratamiento con pentoxifilina un efecto no inferior
al tratamiento con prednisolona respecto a la reducción
de la mortalidad a corto plazo? Para responder
esta pregunta se revisará el artículo de Ha Park S,
Joon Kim D, Seok Kim Y, Joon Yim H, Young Tak W,
Ju Lee H, et al. Pentoxifylline versus corticosteroid to
treat severe alcoholic hepatitis: A randomised, noninferiority,
open trial. J Hepatol 2014;61:794-81.
Contexto
La enfermedad hepática por alcohol (EHA) es el
espectro de condiciones clínicas caracterizadas por
daño hepatocelular secundario al consumo excesivo
de alcohol. La forma más grave es la hepatitis
alcohólica, proceso necroinflamatorio rápidamente
progresivo, que puede ser reversible o llevar a un daño
hepático crónico2,3.
La hepatitis alcohólica se asocia a una elevada
morbilidad y mortalidad a corto plazo, variable según
su gravedad (25-45% en hepatitis alcohólica grave y
< 10% en hepatitis alcohólica leve a moderada)3.
El índice de Maddrey o función discriminante es
un score que utiliza la bilirrubinemia y tiempo de
protrombina para predecir gravedad del evento agudo
y outcomes, categorizándose como hepatitis aguda
alcohólica grave un valor mayor o igual a 322,3. Estos
pacientes presentan una elevada mortalidad a corto
plazo y se ha demostrado que se benefician de la
terapia con corticosteroides4, siendo ésta la recomendación
actual de tratamiento. Los corticosteroides, sin
embargo, tienen importantes efectos adversos5 y por
eso el tratamiento está contraindicado en pacientes
con sangrado gastrointestinal, infección en curso, falla
renal o pancreatitis.
El modelo de Lille permite predecir la respuesta
a tratamiento corticoidal y considera edad, bilirrubinemia
y creatinina, comparándolo con descenso de
bilirrubina al séptimo día de tratamiento. Si el valor es
mayor de 0,45, predice fracaso de terapia corticoidal2.
Se han explorado nuevas líneas de tratamiento, entre
ellas la inhibición de TNFα. La pentoxifilina (inhibidor
no selectivo de TNF) ha demostrado mejorar la
sobrevida en pacientes con hepatitis alcohólica grave
en un estudio preliminar con 49 pacientes tratados con
pentoxifilina versus 52 tratados con placebo, efecto
asociado a menor desarrollo del síndrome hepatorrenal6,
con un buen perfil de seguridad.
En este contexto es importante comparar la efectividad
de los tratamientos con corticosteroides versus
pentoxifilina para evaluar el potencial de esta nueva
alternativa terapéutica.
A continuación se realizará un análisis crítico de un
estudio que compara la efectividad en cuanto a reducción
de la mortalidad a corto plazo del tratamiento con
pentoxifilina versus el tratamiento con corticosteroides
en pacientes con hepatitis alcohólica grave de 13
hospitales universitarios en Corea.
Métodos
Características generales
Pacientes. Individuos con hepatitis alcohólica grave
admitidos en hospitales de los centros participantes
que cumplieran con los criterios de elegibilidad y sin
criterios de exclusión, utilizados en estudios previos
de tratamientos con corticosteroides y con pentoxifilina,
éstos se muestran en la Tabla 1.
De los 195 pacientes evaluados para elegibilidad,
12 se negaron a participar y 59 no cumplieron con los
criterios definidos. Con eso, se realizó aleatorización
de 124 pacientes. Tres de ellos no recibieron la inter