Artículo Original
Erradicaci ón de H. pylori con terapia concomi tan te - M. P. R ollán M. et al.
Introducción
La efectividad de la terapia de erradicación de Helicobacter
pylori muestra una sostenida declinación
en todo el mundo, fundamentalmente determinada
por una creciente resistencia a los antibióticos1. La
“terapia triple” (TT), que consta de un inhibidor de
la bomba de protones (IBP) en dosis estándar, amoxicilina
1 g y claritromicina 500 mg o metronidazol
500 mg, cada doce horas, por 7-14 días, alcanzaba
inicialmente tasas de erradicación por encima del
80% (análisis por intención de tratar) o 90% (análisis
por protocolo), convencionalmente definidos como
el límite de efectividad en la práctica clínica2. Este
esquema se transformó rápidamente en la terapia de
primera línea más comúnmente utilizada, especialmente
por la simplicidad de su dosificación (sólo dos
dosis diarias), reemplazando el esquema original con
bismuto, tetraciclina y metronidazol, que obligaba a
una dosificación de hasta 4 veces al día. Sin embargo,
la progresiva resistencia de H. pylori a claritromicina
y metronidazol ha disminuido marcadamente la efectividad
de la TT en casi todo el mundo3, impulsando
el desarrollo de esquemas alternativos con el objetivo
de mantener la eficacia por encima de 90% de erradicación,
aunque en la mayoría de las enfermedades
infecciosas de causa bacteriana el estándar habitual
es > 95%4.
La resistencia de H. pylori a antibióticos muestra
importantes variaciones regionales, que impiden generalizar
los resultados obtenidos con un esquema en un
lugar específico5. Dado que el cultivo y la sensibilidad
a antimicrobianos de H. pylori no están habitualmente
disponibles para uso clínico, es indispensable realizar
estudios locales que evalúen la efectividad de los
esquemas recomendados y la resistencia local a antibióticos.
Sin embargo, los datos locales disponibles
son escasos y poco representativos.
En Chile, los datos publicados más recientemente
con TT por 14 días muestran una erradicación de
86%6,7. Una revisión sistemática sobre resistencia
de H. pylori a antibióticos en Latinoamérica, publicada
en 2014, comunica para Chile una resistencia a
claritromicina de 9%, con rango entre 2 y 22%8. Sin
embargo, dos comunicaciones locales más recientes
cifran la resistencia a claritromicina en 469 y 33%10.
En este contexto, los esquemas de primera línea recomendables
son la terapia cuádruple con bismuto
(Bismuto, IBP, tetraciclina y metronidazol) o la así
llamada terapia concomitante (TC), que incluye un
IBP, amoxicilina 1 g, claritromicina 500 mg y metronidazol
500 mg, cada 12 h por 14 días11. Esta última
es capaz de obtener más de 90% de erradicación con
tasas de resistencia combinada a claritromicina y metronizadol
de hasta 15%12 y es fácil de implementar,
agregando metronidazol o tinidazol a la TT tradicional.
El bismuto y la tetraciclina son de difícil acceso
en Chile y requieren dosificación cada 6 h, por lo que
no se utilizan con mucha frecuencia. Por otro lado, los
escasos estudios de sensibilidad en Chile sugieren que
la tasa promedio de resistencia dual a claritromicina y
metronidazol en Chile alcanza 7% (con rangos entre
4 y 12%)8. No existen datos publicados respecto a la
efectividad de estos esquemas en Chile.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la
efectividad de la TC en la erradicación de H. pylori en
pacientes no seleccionados, controlados en un centro
de salud privado (nivel SE medio-alto) en Santiago
de Chile.
Material y Métodos
Pacientes
Se incluyeron pacientes consecutivos, con indicación
clínica de endoscopia digestiva alta, en los que el
test de ureasa y/o la histología demostró infección por
H. pylori, controlados por uno de los autores (AR). Se
excluyeron pacientes con alergia conocida a alguno de
los medicamentos involucrados.
Intervención
La terapia fue indicada en una entrevista formal,
contando con el resultado de la endoscopia, la histología
y el test de ureasa. Se explicó especialmente
los beneficios potenciales de la erradicación, la alta
probabilidad de efectos colaterales y la importancia de
completar el tratamiento. El esquema indicado incluyó
esomeprazol (Nexium®) 40 mg cada 12 h, amoxicilina
(Amoval®) 1 g cada 12 h, claritromicina (Clarimax®)
500 mg cada 12 h y metronidazol (Flagyl®) 500 mg
cada 12 h, durante 14 días. En los pacientes que habían
recibido TT previa se substituyó la claritromicina
por levofloxacino, tetraciclina o furazolidona, dependiendo
del antecedente de contacto previo con quinolonas.
Los pacientes mantuvieron sus medicamentos
de uso habitual.
Al menos 4 semanas después de terminado el
tratamiento y sin IBP por 2 semanas, se realizó el
control de erradicación, generalmente mediante test
espiratorio con urea marcada con carbono-14 (14CUBT),
test de ureasa o histología (cuando se repitió la
endoscopia) o antígeno de H. pylori en deposiciones.
En el control post tratamiento se evaluó la presencia
de efectos colaterales.
La información de cada paciente, sin datos que
permitieran su identificación, fue registrada en una
planilla Excel. La estadística descriptiva fue calculada
manualmente. El objetivo principal fue evaluar
la tasa de erradicación de H. pylori post tratamiento.
Objetivos secundarios fueron determinar la indicación
de erradicación y la frecuencia y gravedad de efectos
colaterales asociados al tratamiento.
166 Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 165-169