Te rlip resina m ás a lbúmina como tratamien to de l s índ rome hepa torrena l tipo 1 - C. Lagos C. et al.
Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología
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ración con el uso de albúmina sola13. Sin embargo,
en este estudio, aunque un porcentaje mayor de los
pacientes que recibieron terlipresina alcanzó la CHRSR
en comparación con placebo, esta diferencia no
alcanzó significancia estadística.
Riesgo de sesgo
Se estima un alto sesgo en el presente estudio, ya
que los desbalances en ambos grupos influenciaron
los resultados. Más mujeres recibieron terlipresina y
la tasa de respuesta en ellas fue peor que en hombres,
tanto en el grupo con terlipresina (15,3% vs 23,1%),
como en el grupo placebo (9,4% vs 14,9%). Además,
significativamente más pacientes que recibieron placebo
habían tenido dentro de 14 días antes del tratamiento
una LVP, y la respuesta en aquellos pacientes
fue mayor que los que no habían recibido una LVP.
Por otro lado, 3 pacientes con terlipresina con reversión
simple de HRS fueron retirados del estudio antes
de obtener la segunda SCr requerida para la confirmación
por motivos poco claros. Por último, el hecho de
que aproximadamente 1/3 de los pacientes recibieron
< 3 días de tratamiento, contribuye a reducir las tasas
de respuesta. Otros factores indefinidos también pudieran
haber influenciado los resultados.
Se debe considerar que la incidencia de reversión
de HRS en este estudio fue menor que en uno previo13
(23,7% vs 33,9%) y que en otros estudios14-16, lo que
explica en parte por qué el presente falló en alcanzar
su outcome primario.
Relevancia de los datos
La sobrevida libre de trasplante y la sobrevida
global, no difirieron entre ambos grupos de estudio,
sin embargo, para los pacientes que alcanzaron
CHRSR con terlipresina más albúmina, la sobrevida
fue significativamente mayor que en aquellos que no
respondieron. En contraste, la sobrevida global en pacientes
que lograron CHRSR con albúmina solamente,
aunque fue mayor que en no respondedores, no fue
significativamente diferente, lo que es consistente con
estudios previos.
El cambio en la SCr fue un outcome secundario
pre-especificado, y se quiso determinar si el cambio
en ella se correlaciona con la sobrevida. Un análisis
posterior reveló una clara correlación entre sobrevida
y cambios relativamente menores en la SCr (20%).
Aunque en todos los pacientes con CHRSR hubo
> 20% de disminución de la SCr desde su basal, la
mayoría de los pacientes con esta misma disminución
no lograron CHRSR y, aun así, parecían tener una mejoría
en la sobrevida en comparación con los pacientes
con ≤ 20% de mejoría en la SCr.
Ninguno de los pacientes que lograron CHRSR requirió
RRT hacia el día 90 si la reversión fue lograda
con terlipresina, mientras que 23% de aquellos que
lograron CHRSR tras la administración de albúmina,
requirieron RRT.
La terlipresina fue asociada con un significativo
aumento en la PAM. La mejoría en la PAM fue más
significativa en aquellos pacientes que alcanzaron
CHRSR recibiendo terlipresina, que en los pacientes
sin CHRSR.
La tasa de efectos adversos que llevaron a la discontinuación
del estudio en el grupo con terlipresina
(20,4%), fue mayor que en lo previamente reportado
en la literatura. La significancia de esto no está clara,
la naturaleza cualitativa de los efectos adversos que
llevaron a discontinuación fue similar a los previamente
reportados. Es posible que la exigencia del
protocolo de descontinuar permanentemente la terlipresina
ante un evento adverso isquémico, contribuya
en parte al aumento de la tasa de discontinuación por
eventos adversos.
Validez externa
El uso de terlipresina en conjunto con albúmina
podría reducir la mortalidad y mejorar la función renal
en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1. Si
bien la población estudiada y recursos utilizados son
similares a los de la realidad nacional y se podrían
extrapolar a nuestros pacientes con cirrosis y HRS-
1, es debatible si la evidencia es lo suficientemente
fuerte como para apoyar la intervención en la práctica
clínica, debido a la gran cantidad de resultados estadísticamente
no significativos y a las diferencias de
ambas poblaciones de estudio, por lo que no podemos
sacar conclusiones válidas y extrapolables a la práctica
clínica habitual sobre el estudio. Sin embargo, los
resultados evaluados son objetivos, lo que reduce el
riesgo de sesgo17.
Conclusiones
El síndrome hepatorrenal tipo 1 es una complicación
grave en pacientes con cirrosis y ascitis. Se ha
planteado que terlipresina más albúmina se asocia a
mayor mejoría de la función renal vs albúmina sola,
sin embargo, creemos que se necesitan más estudios
randomizados que corrijan adecuadamente las variables
confundentes de sexo y LVP, y demuestren
diferencias significativas, que avalen el uso de terlipresina.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 202-206