Te rlip resina m ás a lbúmina como tratamien to de l s índ rome hepa torrena l tipo 1 - C. Lagos C. et al.
Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología
203
y el simpático, resultando a nivel renal en una prominente
vasoconstricción y consecuente disminución de
la filtración glomerular (glomerular filtration rate:
GFR)9. Por lo tanto, es pertinente sugerir una terapia
con terlipresina, vasoconstrictor que actúa en los receptores
V1 de vasopresina, con particular actividad
en el territorio esplácnico10. Una revisión sistemática
publicada el 2012 encontró que efectivamente el uso
de terlipresina podría reducir la mortalidad y mejorar
la función renal en pacientes con HRS-1, sin embargo,
puede ser debatible si la evidencia es suficientemente
fuerte para sostener el uso en la práctica clínica debido
al alto sesgo de los estudios revisados. El presente
estudio evalúa la eficacia de la terlipresina y albúmina
en pacientes con HRS-1.
Metodología
Características generales
Pacientes: Se incluyó adultos ≥ 18 años con cirrosis,
ascitis y HRS-1**, definido por un aumento de la
SCr ≥ 2,5 mg/dL dentro de 2 semanas, en ausencia de
una mejora sostenida de la función renal (< 20% de
disminución de SCr) en al menos 48 h posterior a la
suspensión de diuréticos y exposición a fluidos con albúmina.
Los criterios de exclusión incluyeron SCr > 7
mg/dL, hipotensión (presión arterial media –PAM–
< 70 mmHg) con evidencia de hipoperfusión, sepsis,
infección no tratada, exposición reciente a octreotide,
midodrina, vasopresina, dopamina u otro vasopresor,
y evidencia de otra enfermedad renal intrínseca.
Intervención: Se administró terlipresina 1 mg o
placebo vía endovenosa en bolo durante 2 min cada
6 h (total de terlipresina 4 mg/día), con administración
concomitante de albúmina (20-40 g/día).
Resultados: El outcome primario corresponde a los
pacientes con casos de reversión confirmada de HRS
(confirmed HRS reversal: CHRSR), definida como 2
mediciones de SCr ≤ 1,5 mg/dL, obtenidas al menos
con 40 h de diferencia durante el tratamiento, 24 h
posterior a haber recibido la última dosis y sin otras
intervenciones como terapia de reemplazo renal (renal
replacement therapy: RRT) o trasplante hepático, situación
que definía el cese del tratamiento. Outcomes
secundarios incluyeron la incidencia de reversión simple
de HRS (definida como al menos una medición de
SCr ≤ 1,5 mg/dL durante el tratamiento), la sobrevida
libre de trasplante y la sobrevida en general.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 202-206
Evaluación de la validez interna
Diseño: Estudio clínico fase 3, multicéntrico, randomizado
y doble-ciego.
Aleatorización: Se realiza randomización 1:1 mediante
sistema interactivo de reconocimiento de voz.
Hay ocultamiento de la secuencia de randomización,
sin embargo, los autores refieren aleatorizar acorde a
los principios éticos de la Declaración de Helsinski.
Grupos similares: Sin variables sociodemográficas
significativamente diferentes entre ambos grupos.
No obstante, hubo más pacientes mujeres asignadas
aleatoriamente en el grupo con terlipresina vs el grupo
placebo (p = 0,04), y más pacientes con paracentesis
de gran volumen/Large Volume Paracentesis (LVP:
Paracentesis ≥ 4 L dentro de los 14 días de enlistamiento)
fueron asignados aleatoriamente en el grupo
placebo vs el grupo de terlipresina (54,5% vs 37,1%,
p = 0,01).
Ciego: Pacientes y tratantes ciegos a la randomización,
no así quienes aceptaron a los pacientes que
cumplían con los criterios de la muestra.
Seguimiento: De un total de 97 randomizados a
recibir terlipresina y 99 a recibir placebo, 100% se
mantuvo en seguimiento hasta terminar el estudio en
el grupo que recibió terlipresina y 95,9% en el grupo
placebo.
Escenario: Se desarrolla el estudio en 50 centros de
investigación estadounidenses y 2 canadienses.
Tipo de análisis: Por intención de tratar.
Tiempo de seguimiento: Los pacientes fueron
seguidos durante 90 días luego de terminado el tratamiento.
Interrupción precozmente por beneficio: Se continúa
el tratamiento hasta el día 14 a menos que se
presente CHRSR, definida como 2 muestras de SCr
≤ 1,5 mg/dL, separadas al menos por 40 h, sin mediar
terapia de reemplazo renal (RRT) o trasplante
hepático, o SCr en el límite o superior, al cuarto día
de tratamiento.
Resultados
Al realizar una regresión lineal de los datos en un
análisis posterior a la obtención de la información
estadística principal, se encontró una correlación alta
entre el cambio en la SCr y la sobrevida (r^2 = 0,882;
p < 0,001). Todos los pacientes con CHRSR o reversión
simple de HRS tuvieron > 20% de caída de
creatinina sérica desde el inicio, sin embargo, más de
la mitad (54,3%) de los pacientes con > 20% de caída
de creatinina sérica no alcanzó la CHRSR.
En la Tabla 1 se muestra el aumento global de la
** Basado en la definición de los criterios 2007 del International
Club of Ascites acerca de función renal de rápido
deterioro.