Artículo de Revisión
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Osteopo rosis . Parte II: en enfe rmedades hep áticas y de l tubo diges tivo - J. C. Weitz V. et al.
(insulin-like growth factor 1), que se sintetiza en el
hígado (90%), éste estimula la proliferación de osteoblastos
y su papel es clave en la remodelación ósea.
Por otro lado, en estos pacientes se observa aumento
de IL-1, IL-2R, TNF - alfa y TNFR-55, citoquinas
productoras de reabsorción ósea por aumentar el
número de osteoclastos, salvo TNF alfa, que estimula
directamente a macrófagos24,27.
Es importante tener en cuenta que cada una de
las etiologías del DHC por sí mismas conducen a
osteopenia y OP. El mejor ejemplo de ello es el alcoholismo,
que aumenta en 2,5 veces el riesgo de
fracturas de cadera, especialmente por bajos niveles
de osteocalcina25.
Enfermedad de Wilson (EW)
Existen escasos trabajos de prevalencia de OP en
relación con la EW. En un artículo de Weiss y cols.,
realizado en 148 pacientes con EW, el 8,8% sufre de
OP versus 4,1% en controles28. Similares resultados se
han descrito en niños con EW29. Existe sólo un reporte
en adultos que no demuestra mayor prevalencia que
en la población general29.
Trasplante hepático (TH)
Un porcentaje considerable de los trasplantados
hepáticos tiene importante compromiso óseo previo
secundario a su patología de base (cirrosis alcohólica,
enfermedades colestásicas, virales etc.)26,30.
En los primeros 3 meses post-TH se observa una
importante caída de la DMO en 2 al 24% de los
pacientes por un significativo aumento del turnover
óseo, con un desbalance entre reabsorción y formación
del hueso, concordante con el aumento de fracturas
dentro del primer año31. A partir de los 6 meses
post-TH, los marcadores bioquímicos de formación
ósea suben y la DMO mejora paulatinamente, alcanzando
entre los 2 a 4 años post-TH la masa ósea que
se tenía antes de la intervención32.
En la fisiopatología de esta osteodistrofia se incluye
la desnutrición, la pérdida de masa muscular, el uso
de corticoides e inmunosupresores, más la condición
pre-TH comentada.
Lo más importante es estudiar al paciente pre-TH y
tratarlo si corresponde para prevenir complicaciones
en etapas tempranas post-trasplante23.
II. Osteoporosis en enfermedades del tubo
digestivo
La osteoporosis es una importante complicación
de las enfermedades del tubo digestivo, especialmente
asociada a la malabsorción de nutrientes, a los
fenómenos inflamatorios intestinales, a las cirugías
resectivas y a las terapias de estas afecciones crónicas.
Gastrectomía y cirugía bariátrica
Desde mediados del siglo pasado es conocida la
complicación ósea ligada a los pacientes gastrectomizados
por cáncer gástrico, úlcera péptica, etc. basada
inicialmente en estudios radiológicos y confirmados
posteriomente en estudios efectuados con densitometría
ósea33-35. Actualmente la prevalencia de OP
en estos pacientes varía entre 18 y 71%, siendo más
frecuente en mujeres y en los de mayor edad34,35.
La fisiopatología de la osteopenia y OP en estos
pacientes no está aclarada, especialmente debido a
resultados discordantes en distintos estudios, pero el
elemento clave que desencadena la condición sería el
déficit de absorción de calcio y vitamina D que activa
la paratohormona. Este fenómeno es relevante desde
el primer año de la gastrectomía, por lo que debe
hacerse profixalis temprana aunque según algunos
autores el resultado es insatisfactorio36,37.
Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, independiente
del tipo, presentan una importante alteración
en el metabolismo óseo, una mayor prevalencia
de fracturas que los obesos mórbidos no operados y
que los controles no obesos. Al igual que los gastrectomizados
no bariátricos, el problema es precoz y
afecta principalmente al género femenino38,39.
En la cirugía bariátrica se combinan tres mecanismos:
la restricción, que limita la cantidad total
de nutrientes; la malabsorción de calcio y vitamina
D, con el consecuente aumento de paratohormona; y
cambios hormonales con disminución del nivel estrogénico,
de leptina, ghrelina séricas y el aumento de la
adiponectina40,41.
Se requieren estudios que aclaren el o los factores
más importantes para planificar una profilaxis y tratamiento
adecuados.
Síndrome de intestino corto
La prevalencia de OP en pacientes con síndrome
de intestino corto (SIC) varía de 21 a 84%42,43. Esta
complicación se ha asociado a déficit por malabsorción
de calcio y vitaminas C, E, K y principalmente
de vitamina D, la que está especialmente baja en pacientes
con nutrición parenteral, terapia que no aporta
los requerimientos suficientes44. A su vez, un estudio
reciente en 60 casos de SIC sin nutrición parenteral,
demuestra también deficiencia de vitamina D en 95%
de los pacientes, además de osteopenia y osteoporosis
en 68,3 y 28,3%, respectivamente. Lo más relevante
es que se ha detectado una mala respuesta al tratamiento
en altas dosis de vitamina D oral45.
Enfermedad celíaca (EC)
La frecuencia de EC en pacientes con osteoporosis
varía de 3,4% (0,2% en controles) hasta 10,1%46,47.
Por otra parte, el mayor riesgo de fracturas en los
pacientes con EC se describe en el metaanálisis de
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 170-176