Artículo de Revisión
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Osteopo rosis . Parte II: en enfe rmedades hep áticas y de l tubo diges tivo - J. C. Weitz V. et al.
alta asociación de CEP con la enfermedad inflamatoria
intestinal (90%), que se complica también con
OP, obliga a estudiar y prevenir esta complicación
precozmente6.
Se calcula que sólo 20% de los pacientes con CBP
y CEP en estado avanzado tiene una densitometría
mineral ósea (DMO) normal2.
La mayoría de los estudios respecto de la patogenia
de la OP en las colestasias se han efectuado en
CBP. La patogenia de la OP en enfermedades colestásicas
no está completamente aclarada, pero existe
evidencia de que el desbalance hormonal, la genética
y la colestasia contribuyen de manera importante.
Existen estudios contradictorios respecto de que la
OP resulta de la disminución de la formación ósea
como consecuencia ya sea de un bajo recambio o
por un aumento de la reabsorción ósea por un alto
turnover. El mecanismo aparentemente es distinto a
medida que progresa la enfermedad y avanza la edad
(de los pacientes). Por ejemplo, la osteoprotegerina
(citoquina involucrada en la remodelación ósea)
disminuye al empeorar la función hepática y ello
reduce la inhibición del osteoclasto, aumentando la
reabsorción ósea7.
La disfunción de la circulación enterohepática de
los ácidos biliares lleva a una baja absorción de grasas
y vitaminas liposolubles, especialmente de las vitaminas
D y K. El déficit de vitamina D y el calcio llevan a
un hiperparatiroidismo secundario con el consecuente
aumento de reabsorción ósea. El déficit de vitamina K
impide la formación osteoblástica y facilita la función
osteoclástica in vitro8.
Existe además, déficit de algunos factores de crecimiento
como el insulin growth factor 1 (IGF-1) que
está relacionado con la remodelación y mantención
de la masa ósea9.
El rol que tienen en la fisiopatología de la OP la
relación RANK/RANKL, la fibronectina, la adiponectina,
la bilirrubina no conjugada y el ácido litocólico
no está completamente aclarado10.
Hígado graso no alcohólico (HGNA)
Existe escasa información sobre HGNA y osteoporosis.
Targher y cols. revisan lo publicado hasta el año
201411 y reportan que hay una relación significativa
entre HGNA y disminución de la DMO tanto de niños
como adultos. En cambio, en un metaanálisis reciente,
Upala y cols. concluyen que existen controversias
respecto de esta asociación y que se requieren más
estudios al respecto12.
Hemocromatosis
En pacientes con hemocromatosis se han reportado
prevalencias de OP de 25 a 34%, osteopenia 42-79% y
aumento de 20% en el riesgo de fracturas13.
En varias patologías hepáticas, el mecanismo
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 170-176
fisiopatológico por el cual se produce la OP no está
totalmente aclarado. Aparentemente ni el hipogonadismo
ni la menopausia tendrían un rol importante y,
si bien sería multifactorial, el fierro es el factor más
relevante13,14. Algunos estudios experimentales han
demostrado un aumento del número de osteoclastos
en hemocromatosis15, pero otras publicaciones
recientes efectuadas en ratones, demuestran que
la sobrecarga de fierro afectaría directamente a los
osteoblastos, alterando la formación ósea y su microarquitectura16.
Hepatitis virales por virus B y C
Si bien es muy difícil determinar en pacientes con
hepatitis virales crónicas y daño hepático crónico qué
rol juega cada patología, se ha documentado que la
sola presencia de estos agentes virales predispone a
un mayor riesgo de OP. En hepatitis crónica por virus
C sin cirrosis se ha detectado una prevalencia de 12%
de OP y 30% de osteopenia17. Un estudio de Shiekfe
y cols., sobre hepatitis crónica por virus C y B sin
cirrosis reporta OP en 12% y osteopenia en 58% de
los casos18.
Chen y cols. publican una incidencia de OP de
8,27 y 6,19 por 1.000 personas/año en pacientes con
hepatitis C y controles, respectivamente; así mismo
reportan una incidencia mayor de OP en los pacientes
con hepatitis B crónica que controles con un hazard
ratio ajustado de 1,1419,20.
Es importante consignar que la coinfección de
hepatitis C con el virus VIH provoca un aumento
importante del riesgo de esta patología ósea en dichos
pacientes versus los que sólo tienen hepatitis21.
Aún no existen estudios que determinen con certeza
cuales son los factores involucrados en la patogenia
de la OP en estas hepatitis virales.
Daño hepático crónico (DHC)
La prevalencia de OP en DHC, excluyendo las
enfermedades colestásicas, es de 20 a 45% según las
series publicadas, y las variaciones se explican por
edad, género, largo y gravedad de la enfermedad crónica,
etc.22,23. Un metaanálisis reciente concluye que
la prevalencia de OP es de 34,7% en DHC vs 12,8%
en controles24. La frecuencia de fracturas en casos con
DHC oscila entre 7 y 35%25.
Se ha documentado que más de un tercio de DHC
en fase de trasplante tiene osteoporosis26.
La patogenia de la OP en el DHC es multifactorial
y muchos factores determinan el desbalance entre
formación/absorción ósea. Algunos de ellos son hiperbilirrubinemia,
corticoterapia, inactividad física,
malnutrición, hipogonadismo, ingesta alcohólica,
entre otros23,25.
En el DHC se detectan bajos niveles de IGF-1