Artículo de Revisión
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Obesidad y enfe rmedad inf lama toria in tes tina l - C. Estay H. et al.
EII, tampoco hubo diferencias según si los pacientes
se encontraban bajo peso, eutróficos o sobrepeso con
respecto a cirugía en EII, hospitalizaciones o atenciones
en servicio de urgencia35. Finalmente, Flores
y cols., establecieron que los pacientes obesos tenían
menos frecuencia de cirugía y necesidad de escalar
a terapia biológica en comparación a los pacientes
eutróficos. En todos estos estudios, indirectamente se
puede inferir que los pacientes obesos tendrían una
EII menos grave, por lo que su pronóstico sería mejor
que los pacientes eutróficos36.
Sin embargo, como se ha mencionado previamente,
el IMC no es confiable como indicador de obesidad
y sobretodo como predictor de grasa visceral.
Tanto en adultos como en pacientes pediátricos se
ha establecido que el TAV aumenta la probabilidad
de enfermedad complicada, ya sea por aumento en
el número de cirugías, de hospitalizaciones relacionadas
con EII, fenotipo penetrante o fistulizante,
índices de actividad más altos y menos tiempo desde
el diagnóstico a la primera cirugía37-39. En estos estudios
el TAV se midió utilizando TC y, considerando
que entre 4-11% de los pacientes con EII va a estar
expuesto a una dosis alta de radiación, no sería un
examen recomendado de rutina40. Recientemente,
Büning y cols., realizaron un estudio prospectivo en
el que compararon a 31 mujeres con EC en remisión
con 19 controles similares en edad e IMC, midiendo
el TAV con RM. De este estudio se concluyó que
las pacientes con EC tenían mayor cantidad de TAV
versus los controles y que al comparar pacientes con
remisión de largo (> 3 años) y corto plazo (< 3 años)
eran estos últimos los con mayor TAV. Además, en el
seguimiento se mostró que las pacientes con mayor
TAV presentaban EC más activa28. Según esto, la obesidad
medida por TAV es un factor asociado a peor
evolución de la EII.
Fármacos en EII y obesidad
En EII, se ha establecido que la efectividad de los
tiopurínicos (AZT y 6-MP) en el control de la enfermedad
tiene relación con alcanzar niveles óptimos de
metabolitos en sangre, específicamente de 6-tioguanina
(niveles terapéuticos entre 230-450 pmol/8x108
glóbulos rojos). Considerando que la obesidad altera
la distribución de ciertos fármacos como antibióticos
y anticonvulsivantes, habría que pensar que la distribución
de tiopurínicos también podría verse afectada.
Poon y cols., evaluaron las diferencias entre niveles
de metabolitos e IMC, objetivando que a mayor
IMC más probabilidad de niveles subterapéuticos de
6-Tioguanina (por cada 5 kg/m2 de aumento de IMC
había una disminución del 8% de los niveles) y mayor
proporción de metabolitos inactivos independiente de
la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) y
de la dosis de fármacos41. Sin embargo, en este estudio
no se evaluó la relación entre niveles subóptimos y
actividad de enfermedad.
Cuando aparecieron los agentes biológicos como
parte del arsenal terapéutico de EII, hubo un punto
de inflexión en la evolución de los pacientes al
demostrar su capacidad en modificar el curso de la
enfermedad. Se ha planteado que la efectividad de
estos fármacos podría estar disminuida en pacientes
obesos, ya que el estado proinflamatorio eleva los
niveles de TNF-α circulante, actuando como secuestrador
del fármaco15,16.
Dentro de estos fármacos infliximab (IFX) es el
único biológico que se ajusta por peso y su distribución
es en el intravascular, por lo cual la dosis no
debiese ser afectada. Sin embargo, existen estudios
que demuestran una disminución de la efectividad
de IFX en pacientes obesos, donde más que la farmacocinética
es la farmacodinamia la que estaría
alterada. En un estudio retrospectivo, Harper y
cols., mostraron que en pacientes con EC vírgenes
a terapia biológica que iniciaban IFX, la obesidad
aumentaba 3 veces la probabilidad de crisis o pérdida
de respuesta al fármaco, siendo el único factor
significativo al ajustar por otras variables conocidas
de falla de tratamiento como cirugía previa, uso de
corticoides, duración de enfermedad y manifestaciones
extraintestinales42.
La obesidad como factor influyente en la respuesta
a tratamiento es aún más notoria con el uso de adalimumab,
ya que se administra en dosis fija subcutánea
y se ha demostrado que los pacientes obesos (IMC
> 35 kg/m2) requerían una optimización de la terapia
(aumento en la dosis del fármaco o disminución de la
frecuencia) en 40% versus 20% en pacientes no obesos
(IMC < 25 kg/m2)43. De la misma manera, en un
estudio prospectivo, un IMC de 25 (rango: 15-42) vs
23 (16-33) fue un factor independiente para aumento
en la dosis de adalimumab44.
Paralelamente, en un estudio prospectivo realizado
en Japón se estableció que en pacientes con EC activa
el uso de IFX se correlacionaba con aumento del IMC
y disminución del índice de actividad de la enfermedad
de Crohn (Crohn´s disease activity index-CDAI),
especialmente en pacientes desnutridos (IMC < 18,5
kg/m2, 42% de los pacientes) que eran aquellos que
tenían mayores índices de CDAI previo al inicio de
terapia y mayor compromiso de intestino delgado45. A
partir de esto es posible inferir que los pacientes desnutridos
están gravemente enfermos y como respuesta
a la terapia biológica hay curación de la mucosa con
recuperación de la malabsorción intestinal. Sin embargo,
en esta cohorte no había pacientes con sobrepeso
u obesidad, por lo que la influencia de IFX en el peso
en estos pacientes debe ser evaluada.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 177-184