Artículo de Revisión
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Obesidad y enfe rmedad inf lama toria in tes tina l - C. Estay H. et al.
Un factor determinante en el tratamiento es la
exposición a drogas, donde los pacientes obesos
presentan dosificación subóptima más frecuente
que los pacientes no obesos. Esto se evidenció tanto
para tiopurínicos (azatioprina 1,1 mg/kg en obesos
tipo III versus 1,7 mg/kg en el resto de los pacientes)
como en terapia biológica (Infliximab 4 mg/kg
en obesos tipo III versus 7 mg/kg en el resto de los
pacientes)35.
Cirugía, obesidad y EII
Entre 50-80% de los pacientes con EC podría
requerir de una cirugía durante la evolución de su enfermedad,
la mitad dentro de los primeros 10 años5,46.
La recurrencia postoperatoria es frecuente, 40% si
se considera la recurrencia clínica, pero puede llegar
a 97,5% para recurrencia endoscópica dentro de los
primeros 2 años de la cirugía. Existen factores de
riesgo establecidos como el hábito tabáquico (duplica
el riesgo), la indicación de cirugía por enfermedad
penetrante, cirugías previas, plexitis mientérica en
mucosa proximal, entre otros47. Entendiendo que la
grasa visceral se ha establecido como un marcador de
enfermedad complicada, también se ha demostrado
que es un factor de riesgo independiente para recurrencia
postoperatoria en EC, aumentando en 8 veces
el riesgo de recurrencia endoscópica y en 3 veces la
recurrencia clínica48. Recientemente, Holt y cols., han
confirmado, en un estudio prospectivo, el rol de la
grasa visceral en el riesgo de recurrencia endoscópica
a 18 meses, confirmando la necesidad de manejar esta
variable junto en el hábito tabáquico como estrategias
no farmacológicas para evitar la recurrencia de la
enfermedad49.
Otro factor determinante es que los pacientes
obesos requieren de cirugía antes que los no-obesos
(2 años versus 21 años) y hay más complicaciones
postoperatorias. Malik y cols., objetivaron que 64%
de los obesos tuvieron complicaciones postoperatorias
versus 41% en los no-obesos y que por cada unidad
que aumentaba el IMC, aumentaba 7% el riesgo de
un mal resultado quirúrgico33,50. En dos revisiones
sistemáticas se estableció que la obesidad es un
factor de riesgo para conversión a cirugía abierta y
más complicaciones postoperatorias, específicamente
infección de herida operatoria y hernia incisional. Más
aún, en pacientes con CU que se sometieron a proctocolectomía
total más reservorio ileoanal, los obesos
presentaron más complicaciones postoperatorias (80%
versus 64%), siendo las complicaciones del reservorio
las más significativas (61% en obesos versus 26% en
no obesos)15,16.
Además, en pacientes EC, la obesidad visceral
(área de grasa visceral > 130 cm2) presenta 3 veces
más riesgo de complicaciones postoperatorias, tiempos
quirúrgicos más prolongados, mayores pérdidas
sanguíneas, mayor longitud de intestino resecado y
mayor íleo postoperatorio51.
Tratamiento de obesidad y resultados en EII
Con la evidencia expuesta previamente, se establece
que la obesidad es un factor que influye en la EII,
por lo que su tratamiento pudiese mejorar también los
resultados en la enfermedad intestinal. En psoriasis,
similar sustrato autoinmune que EII, se demostró que
en los pacientes que presentaban una pérdida de peso
> 10%, 58% se mantenía con mínima actividad de la
enfermedad en comparación a 23% en los pacientes
que no lograban perder más de 5%. De hecho, una
pérdida mayor de 5% del peso se consideró como
efectiva, siendo 4 veces más probable entrar en remisión
de la artritis psoriática52. No existen estudios
similares en EII, sin embargo, parece fundamental
un enfoque multidisciplinario con derivación activa
a nutriólogos y nutricionistas de aquellos pacientes
obesos y con sobrepeso.
Considerando la estrategia quirúrgica, una revisión
sistemática reciente (43 pacientes con EII sometidos
a distintos tipos de cirugías baríatricas), determinó
que en pacientes seleccionados (con EII inactiva y de
preferencia con cirugías exclusivamente gástricas),
los procedimientos bariátricos son seguros y efectivos
con una pérdida de exceso de peso de 71%, similar a
la población sin EII. La evidencia con respecto a la
evolución de la EII en relación a la pérdida de peso es
aún no es concluyente, ya que de los 29 pacientes en
seguimiento, 47% obtuvo remisión clínica de enfermedad,
pero 16% se activó53.
Finalmente, las terapias farmacológicas han sido
escasamente estudiadas en pacientes con EII. Dentro
de los fármacos aprobados para la pérdida de peso
se encuentran la fentermina, topiramato, naltrexona,
liraglutide y bupropion, logrando que entre 50 a 75%
de los pacientes alcance una pérdida de peso equivalente
a 5%. En estudios murinos, el topiramato ha
demostrado disminuir la frecuencia de diarrea, aunque
dentro de los efectos adversos se encuentra el aumento
de litiasis renal. Además, un estudio pequeño en
pacientes con EC demostró que el uso de naltrexona
presentaba mayor frecuencia de remisión clínica y
endoscópica, aunque asociado a un efecto antiinflamatorio
más que por pérdida de peso54. Sin embargo,
faltan estudios prospectivos, randomizados y con un
número adecuado de pacientes con EII que evalúen
la efectividad de estos fármacos en la evolución de la
actividad inflamatoria no sólo desde el punto de vista
clínico sino también con biomarcadores y evaluación
endoscópica de la mucosa.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 177-184