Caso Clínico
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Extracci ón endosc ópica de c álcu los panc reáticos - D. da Costa G. et al.
varios hechos. Aunque se realizó colecistectomía
después del primer brote de PA, nunca se demostró
cálculo biliar. Sin embargo, es una conducta bastante
habitual en caso de PAR sin precisar la etiología: estadísticamente
la causa más probable es la patología
biliar. El rendimiento del sondeo duodenal puede ser
dudoso, en particular ahora, 10 años después, cuando
el método de elección es la endosonografía. En sus
eventos posteriores nunca ha tenido alteraciones en
las pruebas hepáticas, la vía biliar fue siempre normal,
se puede descartar con gran seguridad la etiología
biliar. Nuestro paciente tenía un nivel de triglicéridos
> 1.000 mg/dL ya en la primera hospitalización por
PA, lo consideraron como factor etiológico, pero por
alguna razón quedó sin tratamiento. En el segundo y
el tercer episodio se encontró triglicéridos de 950 y
650 mg/dL, aunque alto, pero < 1.000 mg/dL, no es
considerado suficiente para cualificarlo como etiología
indudable. En cambio, el diagnóstico de PC y pancreatolitiasis
fue claro por imágenes desde noviembre
del año 2016, sin embargo, no lo consideraron como
la causa de PAR, no se hizo el diagnóstico de PC a
pesar de imágenes categóricas o simplemente no se
relacionaron los hallazgos de PC con la PAR. Queda
la pregunta teórica, ¿Qué fue primero? ¿Episodios de
PA recurrente por hipertrigliceridemia llevaron al desarrollo
de PC? ¿O el paciente tenía PC desde el inicio
que evolucionó con reagudizaciones recurrentes? La
hipertrigliceridemia puede ser la causa de PAR, se
considera también como un factor etiológico posible,
aunque raro de la PC. Sin embargo, al ver lo avanzado
del daño pancreático crónico, lo más probable es la segunda:
PC idiopática con reagudizaciones, donde los
triglicéridos elevados son un cofactor no despreciable.
Creemos esto ya que la historia natural de la PA es no
evolucionar hacia la PC5. La PAR, definida como dos
o más episodios de PA, tiene 4,6 veces mayor riesgo a
10 años de evolucionar a PC que la PA aislada, sobre
todo cuando es por alcohol y está asociada a tabaco6-8.
No obstante, al menos dos tercios de los pacientes
con PC tienen historia previa de PA9, la cual puede
considerarse por algunos autores como el inicio del
daño pancreático (“first hit”)5. Creemos que nuestro
paciente presentó esto último, PC con sólo un episodio
inicial de PA.
Una vez establecido el diagnóstico de PC, las preguntas
son: ¿Cuáles son los síntomas del paciente?
¿Hay alguna complicación local, dolor abdominal o
reagudizaciones? ¿Son las funciones exocrina y endocrina
suficientes o requieren tratamiento? El daño
morfológico avanzado del páncreas no es indicación
de tratamiento. La presencia de cálculos intrapancreáticos
es parte de la enfermedad avanzada y su
extracción no resuelve la enfermedad, ya que con el
tiempo se forman nuevos cálculos. Aunque algunos
estudios han demostrado retraso en la progresión del
daño pancreático mediante descompresión del conducto
pancreático principal10, hoy en día es aceptado
que la descompresión no previene el daño pancreático.
Cuando el o los cálculos son obstructivos y provocan
dolor de difícil tratamiento o pancreatitis recurrente,
la primera elección puede ser el tratamiento endoscópico:
extraer los cálculos y asegurar al flujo libre
de la secreción pancreática11,12. La importancia del
stent pancreático es evitar la impactación de un eventual
cálculo residual. Esta práctica está avalada por
nuestras experiencias publicadas en mayor casuística.
Nuestra estrategia en general es mantener el stent por
varios meses, hasta un año si el paciente es asintomático.
Al retiro, se realiza una pancreatografía y sólo se
instala nuevo stent en caso de estenosis significativa
y/o mayores cálculos residuales. El aspecto de los
cálculos pancreáticos es diferente de lo habitual en los
cálculos biliares: son siempre duros y de color blanco.
La técnica endoscópica no es más difícil que en la
terapia biliar. Las complicaciones de la CPRE, en particular
la pancreatitis, no son frecuentes, el páncreas
ya dañado tolera bien la manipulación intraductal.
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