Artículo Original
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Erradicaci ón de H. pylori con terapia concomi tan te - M. P. R ollán M. et al.
este grupo de pacientes sintomáticos la indicación más
frecuente de erradicación fue la prevención primaria
de cáncer gástrico, superando claramente a la úlcera
péptica gastroduodenal, que por años fue la indicación
principal y cuya frecuencia ha disminuido ostensiblemente
en las últimas décadas. La dispepsia fue, en
este grupo, casi tan frecuente como la ulcera péptica.
Existe consenso en recomendar la erradicación como
estrategia inicial, antes de la endoscopia digestiva alta
(EDA), en pacientes dispépticos sin signos de alarma
(dispepsia no investigada), especialmente en poblaciones
con alta frecuencia de infección por H. pylori17 y
también luego de una EDA normal, introduciendo el
diagnóstico de dispepsia asociada a H. pylori para al
grupo de pacientes que experimenta alivio sintomático
luego de la erradicación15, aunque la mejoría puede
tardar 6-12 meses post tratamiento18. Actualmente, se
sugiere reservar el diagnóstico de dispepsia funcional
sólo para aquellos pacientes que persisten sintomáticos
luego de erradicar H. pylori15.
La frecuencia de efectos colaterales alcanzó 25%,
lo que está por debajo del rango habitualmente reportado4,19,
y la adición de metronidazol no se asoció a
un aumento significativo en la frecuencia de efectos
colaterales en comparación con la TT7.
Siete pacientes (24%) decidieron no iniciar la terapia,
porque no lo consideraron importante o por temor
a los efectos colaterales. Esto puede relacionarse con
la intervención médica, pues los pacientes fueron
informados de la relativamente baja probabilidad de
beneficio sintomático y la alta probabilidad de efectos
colaterales. La obligación de entregar información
objetiva respecto a los beneficios y riesgos asociados
a cada acción médica implica asumir el riesgo que el
paciente decida no seguir las indicaciones. Sin embargo,
esta alta tasa de rechazo es un estímulo para
buscar estrategias de comunicación más sensibles al
contexto y así estimular el cumplimiento de la terapia.
Probablemente un efecto compensatorio de esta comunicación
detallada fue la baja tasa de abandono de la
terapia. Sólo uno de los 50 pacientes que iniciaron el
tratamiento (2%) abandonó la terapia debido a efectos
colaterales.
Hasta donde sabemos, este es el primer reporte
local respecto a la eficacia de TC por 14 días en Chile
y, por ahora, es el único esquema publicado que ha
logrado una tasa de erradicación > 90%. Un estudio
previo utilizó TC por 5 días, obteniendo una tasa de
erradicación de sólo 65,7% en 70 pacientes chilenos6
y otro estudio en Taiwán obtuvo 85,9% de éxito utilizando
TC por 10 días4. Esto apoya la recomendación
actual de prolongar el tratamiento por 14 días para
todos los esquemas de erradicación11,12. Sería deseable
tener datos locales respecto al rendimiento de la terapia
cuádruple con bismuto, algo que ahora es posible
dado la reintroducción de subsalicilato de bismuto en
nuestro medio (Bisbacter®; Lab. Abbott).
La TC modificada (con levofloxacino o furazolidona
en reemplazo de claritromicina) fue exitosa
como terapia de segunda línea en los 5 pacientes que
habían recibido previamente uno o más cursos fallidos
de TT, aunque se necesita una muestra mayor para
obtener conclusiones válidas. El fracaso de la TC con
claritromicina en el paciente que la recibió (por error)
como segunda línea, apoya la recomendación de no
repetir nunca la claritromicina, ni aun cambiando los
otros antibióticos. Las fluoroquinolonas, formando
parte de TT o TC, están ampliamente recomendadas
como terapia de segunda línea11, aunque la resistencia
primaria a quinolonas es creciente y la secundaria es
casi la regla. Los datos disponibles en Latinoamérica
muestran una tasa de resistencia a quinolonas de 15%,
incluso más elevada que en Europa8, lo que explica
por su uso poblacional creciente para tratar infecciones
respiratorias, digestivas y urinarias. Por lo anterior,
parece razonable reservar las fluoroquinolonas
sólo para su uso en segunda línea y en pacientes que
no han tenido contacto previo.
Dentro de las debilidades del presente estudio se
encuentra la inclusión sólo de pacientes de Santiago
y de relativamente alto ingreso, lo que dificulta su generalización
a otras áreas geográficas u otros niveles
socioeconómicos, que deben ser objeto de estudios
específicos. Adicionalmente, 13 de los 50 pacientes
que completaron el tratamiento (26%) no se realizaron
el test de erradicación, lo que explica la baja eficacia
en el análisis por intención de tratar (66%).
En conclusión, este estudio demuestra que la TC
por 14 días es una terapia de primera línea efectiva
para erradicar H. pylori en Chile, al menos en el segmento
poblacional estudiado, y que debiera preferirse
a esquemas con eficacia por debajo del estándar sugerido.
El estudio también sugiere que la TC substituida
con levofloxacino es una buena opción de segunda
línea luego de TT fallida, al menos en pacientes sin
contacto previo con quinolonas.
Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 3: 165-169