Patología Intestinal S 34 Terapia en infecci ón p or Clostridium difficile - C. Hernández-Rocha Otros antibióticos Antibióticos como nitazoxanida, tigeciclina, linezolid y el compuesto con actividad antimicrobiana, subsalicilato de bismuto; han mostrado actividad in vitro contra C. difficile; sin embargo, no hay estudios que muestren una ventaja sobre las terapias usadas actualmente. Terapias no basadas en antibióticos Trasplante de microbiota fecal (TMF) El TMF consiste en el traspaso de material fecal que contiene bacterias intestinales esenciales, desde un donante sano al tracto intestinal enfermo de un receptor apropiado. Reportes de bacterioterapia datan desde la dinastía China Dong-Jin en el siglo IV d.C., en los que se hacía referencia a la administración de un licuado de heces por vía oral en pacientes con intoxicación alimentaria y diarreas graves. En la última década múltiples estudios han mostrado una alta efectividad del TMF en el tratamiento de la ICD recurrente, dado que trata el factor determinante fisiopatológico esencial en la persistencia de las esporas: la alteración de la microbiota intestinal. Otras terapias no basadas en antibióticos Múltiples terapias aparte del TMF han sido evaluadas. Destacan dentro de éstas los probióticos, que tienen un rol reconocido en la prevención de ICD en usuarios de antibióticos; sin embargo, no han mostrado un beneficio claro para el tratamiento de la ICD ni prevención de las recurrencias. La evidencia es también controversial para inmunoglobulina intravenosa policlonal, por lo que su uso no es recomendado en guías clínicas. Tratamiento del primer episodio de ICD Estudios comparativos entre metronidazol y vancomicina en ICD La terapia con metronidazol tiene menores costos que la vancomicina. Esto ha llevado al desarrollo de estudios comparativos de ambos fármacos que han intentado dilucidar la mejor terapia de primera línea. Debido a diferentes definiciones de respuesta a tratamiento y gravedad de la ICD, los resultados han sido difíciles de analizar. Sin embargo, estudios randomizados han mostrado una mayor tasa de respuesta de vancomicina cuando la ICD es grave y similar respuesta entre metronidazol y vancomicina cuando el cuadro es leve-moderado. Esto fue corroborado en un reciente meta-análisis de 6 estudios randomizados en los cuales la tasa de respuesta fue 81% para vancomicina y 68% para metronidazol en pacientes con ICD grave (p = 0,009), sin mostrar diferencias en cuadros leves (p = 0,21). Las tasas de recurrencia no alcanzaron diferencias significativas (p = 0,42) independiente de la gravedad del episodio inicial6). Este metaanálisis y estudios previos avalan las recomendaciones de nuestro consenso que señala que el tratamiento del primer episodio de ICD debe ser con metronidazol si es leve-moderado y con vancomicina si es grave. En ambos casos el tratamiento debe ser por 10 a 14 días. Con respecto a la formulación farmacéutica de vancomicina en ICD grave, un reciente estudio retrospectivo mostró similar efectividad de vancomicina en cápsulas comparado con vancomicina en solución reconstituida para administración oral (polvo para inyección reconstituido)7. Terapia biasociada en cuadros de ICD grave complicada En cuadros muy graves, denominados ICD grave complicada, la terapia debe ser más agresiva. Esto se ha evaluado en escasos estudios retrospectivos con diseños sub-óptimos que han mostrado que el tratamiento biasociado con vancomicina oral y metronidazol endovenoso tendría mayor tasa de respuesta y menor mortalidad que la monoterapia con vancomicina oral8. Esto se debería a un efecto sinérgico entre ambos antibióticos y a las frecuentes alteraciones farmacocinéticas (por hipoperfusión, isquemia o íleo) observadas en estos pacientes, las que producirían menores concentraciones de los fármacos en el colon. En esta misma línea, en pacientes con íleo o megacolon se sugiere agregar vancomicina en enemas. No hay que olvidar la participación precoz del equipo de cirugía en estos pacientes, ya que el excesivo retraso de la colectomía podría aumentar la mortalidad postoperatoria. Tratamiento de la ICD recurrente La mejor terapia para la ICD recurrente no está claramente definida. La aparición de tratamientos con demostrada menor tasa de recurrencia como fidaxomicina y el TMF han desafiado los algoritmos de manejo de la ICD recurrente. Tratamiento de la primera y segunda recurrencia Tradicionalmente se ha considerado que la terapia de la primera recurrencia debe ser similar al primer episodio de acuerdo a la gravedad (metronidazol para cuadro leve-moderado y vancomicina para cuadro grave). Esto se basa en evidencia indirecta que señala que la tasa de respuesta durante la primera recurrencia se mantiene para metronidazol y vancomicina; y que la probabilidad de una segunda recurrencia, es similar, independientemente del antibiótico usado en la primera recurrencia9. En una segunda recurrencia se recomienda el uso de vancomicina en dosis decreciente o en pulso (o una combinación de ambas estrategias), métodos que han Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 32-S 36
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