Patología Intestinal Terapia en infecci ón p or Clostridium difficile - C. Hernández-Rocha Figura 1. Antiguas y nuevas terapias para ICD categorizadas según nivel de desarrollo (estudios fase 1-2, 3 o en uso actual) y agrupadas por tipo de terapia (antibióticos y no antibióticos). TMF, trasplante de microbiota fecal; S NG: sonda nasogástrica. S 35 demostrado reducir la recurrencia en comparación con el esquema habitual de vancomicina o metronidazol por 14 días. El sustrato fisiopatológico de esta estrategia se basa en la posibilidad que tienen las esporas con dosis bajas o en pulso de vancomicina de germinar a sus formas vegetativas y así hacerlas susceptibles a los antibióticos10. Tratamiento de la tercera y posteriores recurrencias Estudios observacionales de pequeño tamaño y un estudio randomizado han mostrado la eficacia de agregar, posterior a un esquema habitual de vancomicina por 14 días, un curso de 20 a 28 días de rifaximina oral (400 mg c/8 h). Sin embargo, si bien los estudios observacionales incluyeron pacientes con múltiples recurrencias, el único estudio randomizado evaluó esta estrategia principalmente durante el primer episodio de ICD, con escasos pacientes con recurrencia. Se observó una menor tasa de ICD recurrente que en un esquema habitual de metronidazol y vancomicina. Sin embargo, a pesar de la evidencia de baja calidad, esta estrategia es usada habitualmente durante la tercera recurrencia. El año 2013 se publica el primer estudio randomizado de TMF por sonda nasogástrica el cual mostró una significativa mayor efectividad por sobre vancomicina para prevenir la ICD recurrente en pacientes con al menos 1 recurrencia previa11. Una revisión sistemática evaluó 36 estudios de TMF con un total de 536 pacientes que incluyó el estudio randomizado mencionado previamente, siendo el resto de los artículos series de casos. La efectividad del TMF fue: 81% por sonda nasogástrica, 86% por sonda nasoduodenal/ yeyunal, 93% por colonoscopia total y 84% por enemas. La mayoría de los pacientes incluidos en este meta-análisis tuvieron múltiples recurrencias antes del TMF. No hubo efectos adversos graves registrados en esta revisión12. Esto es concordante con un reciente estudio retrospectivo en pacientes inmunocomprometidos por diversas causas, que corroboró la seguridad del TMF13. Sin embargo, se han publicado casos de bacteremia, respuesta inflamatoria sistémica, neumonía aspirativa y transmisión de infecciones intestinales autolimitadas no sospechadas previo al trasplante. La alta efectividad y seguridad del TMF ha determinado que algunos expertos y guías clínicas indiquen esta terapia como de elección durante las primeras recurrencias si estas han sido graves o cuando existe refractariedad a las terapias habituales14. Fidaxomicina ha sido evaluada en 2 estudios randomizados que fueron resumidos en un meta-análisis. La tasa de respuesta de fidaxomicina fue similar a vancomicina. Sin embargo, las tasas de recurrencia fueron significativamente menores con fidaxomicina que con vancomicina (13% vs 24%; OR 0,47, IC 95% 0,34-0,65)15. El alto costo de este fármaco, que es 120 veces mayor que metronidazol y 3 a 10 veces mayor que vancomicina, ha impedido su masificación, y no se encuentra disponible actualmente en Chile. Nuevas terapias Múltiples nuevas terapias se encuentran en desarrollo, las cuales se pueden agrupar en nuevos antibióticos y terapias no antibióticas y se grafican junto a su etapa de desarrollo en la Figura 1. Dentro del primer grupo, destacan los antibióticos ramoplanina y cadazolide, los cuales han iniciado su evaluación en estudios fase 3. Resulta relevante el desarrollo de terapias dirigidas al tratamiento de cuadros recurrentes, como nuevas aproximaciones en bacterioterapia: TMF basado en bancos de heces congeladas, cápsulas de microbiota fecal o cultivos bacterianos específicos y cepas no toxigénicas de C. difficile. Por otro lado, la inmunización pasiva y activa contra C. difficile se ha buscado a través de anticuerpos monoclonales y vacunas, respectivamente4,16. En conclusión, la importancia que ha adquirido la ICD durante la última década ha motivado múltiples estudios para evaluar la efectividad de las terapias ya conocidas, así como la búsqueda de nuevos tratamientos, sobre todo en casos recurrentes. Guías clínicas, incluyendo la recientemente publicada guía chilena para el manejo de la ICD, condensan esta evidencia y deberían mejorar la calidad del cuidado de este grupo de pacientes. Nuevos estudios podrían cambiar los paradigmas de manejo de la ICD. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 32-S 36
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