Patología Intestinal S 33 Terapia en infecci ón p or Clostridium difficile - C. Hernández-Rocha B de C. difficile producen alteración de las uniones estrechas del colon y daño epitelial, lo cual, asociado a la respuesta inflamatoria del huésped, produce desde una diarrea leve autolimitada hasta una colitis fulminante que puede requerir una colectomía de urgencia o determinar la muerte del paciente. Los antibióticos actualmente en uso destruyen exclusivamente las formas vegetativas de C. difficile, y no afectan a las esporas, de ahí que, si la alteración de la microbiota persiste, las esporas son capaces de germinar una vez suspendido el tratamiento antibiótico, producir una o múltiples recurrencias y adquirir la capacidad de propagarse a otros sujetos susceptibles. Es por esto que las terapias actualmente en desarrollo comprenden nuevos antibióticos y aproximaciones no antibióticas, estas últimas sobre todo en ICD recurrente2. Estos importantes cambios en la epidemiología y avances en la terapia para la ICD han determinado el desarrollo de múltiples guías clínicas. El 2016 un trabajo conjunto entre la Sociedad Chilena de Infectología y la Sociedad Chilena de Gastroenterología dio como resultado la publicación del “Consenso Chileno de prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea asociada a Clostridium difficile” el cual resume la evidencia disponible a la fecha3. El objetivo del presente artículo es revisar brevemente las terapias actualmente disponibles para la ICD, su lugar en el tratamiento del primer episodio y posteriores recurrencias de acuerdo a las recomendaciones del consenso previamente señalado, y dar luces sobre las nuevas aproximaciones de tratamiento. Terapias en uso actual: desde metronidazol a TMF Terapias basadas en antibióticos Metronidazol Los primeros reportes de la utilidad de metronidazol oral y endovenoso en ICD se remontan a fines de los años 60. Corresponde a un compuesto nitroimidazol activo contra un amplio espectro de bacterias anaerobias y parásitos, lo que produce efectos deletéreos en la microbiota intestinal y no sólo en C. difficile. Su efecto se produce a través del daño en el ADN bacteriano. Su biodisponibilidad es de 100% y se absorbe casi por completo en intestino delgado. Esto determina bajas concentraciones en el colon las cuales se aproximan a la concentración inhibitoria mínima (CIM). Estas concentraciones aumentan en la presencia de colitis por la difusión pasiva del fármaco a través de la mucosa del colon inflamada. Esto último, además de los efectos adversos como neuropatía periférica, determinan que su uso no debe ser prolongado más de 14 días, ya que en ausencia de diarrea es casi indetectable en deposiciones. Se han detectado cepas resistentes a metronidazol; sin embargo, dado que la CIM de estas cepas (> 32 μg/ml) sobrepasa las concentraciones alcanzadas en colon (0,8 a 24,2 μg/g), la aparición de resistencia podría volverse clínica y epidemiológicamente significativa4. Vancomicina Corresponde a un antibiótico glicopéptido que inhibe la síntesis de la pared celular de bacterias Gram positivas, como C. difficile. Vancomicina es administrada en forma oral y tiene mínima absorción sistémica, resultando en altas concentraciones en el colon. Dado su amplio espectro contra Gram positivos, produce una significativa alteración de la microbiota intestinal. Se han identificado asilados de C. difficile con susceptibilidad reducida a vancomicina (CIM 4 μg/ml); sin embargo, dada las altas concentraciones alcanzadas en el colon (> 1.000 μg/g), el significado clínico de este fenómeno no es claro. No obstante, la rápida diseminación mundial de C. difficile hace que cualquier desarrollo de resistencia deba ser motivo de preocupación desde el punto de vista epidemiológico. Rifaximina Es un análogo semi-sintético de la rifampicina, de amplio espectro. La adición de un anillo benzonidazólico le otorga la característica de ser casi no absorbible (< 1%). Inhibe la síntesis de ARN bacteriano y tiene un amplio espectro de acción contra baterías Gram positivas y negativas, pero con menor efecto en la microbiota intestinal que metronidazol y vancomicina. Dado que se absorbe escasamente, al igual que vancomicina, alcanza altas concentraciones en el colon (> 8.000 μg/g) que superan las CIM identificadas para C. difficile (0,78 μg/ml). Sin embargo, se ha identificado el desarrollo rápido de resistencia en cepas de C. difficile expuestas a rifaximina5. Fidaxomicina Corresponde a un nuevo antibiótico macrocíclico de uso oral que inhibe la polimerasa de ARN bacteriano y, por lo tanto, la síntesis de ARN. A diferencia del amplio espectro de acción de metronidazol, vancomicina y rifaximina; fidaxomicina muestra un efecto selectivo para C. difficile sobre otras especies bacterianas intestinales. Un efecto único de fidaxomicina es su capacidad de inhibir la producción de esporas de C. difficile. Esto último, junto con la menor alteración de la microbiota nativa, darían cuenta de la disminución de recurrencias observada en estudios clínicos. Al igual que rifaximina y vancomicina, tiene mínima absorción sistémica, alcanzando altas concentraciones en el colon (> 1.000 μg/g) que sobrepasan las CIM identificadas en estudios clínicos (hasta 16 μg/ml). Sin embargo, algunas mutaciones pueden producir CIM mayores de 256 μg/ml. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 32-S 36
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