Patología Intestinal S 28 Enfermedad de Crohn fi stu lizante periana l - G. Pizarro J. et al. pleto en cuatro pacientes (25%) y respuesta parcial en cinco de ellos22. Un ERC con 48 pacientes evaluó el rol tacrólimus oral vs Placebo. Sólo 10% logró remisión de la fístula (por al menos 4 semanas) en el grupo de tratamiento y 8% con placebo; la tasa de respuesta parcial fue significativamente mayor con tacrólimus 2 g/día vía oral23. Tratamiento biológico Dos estudios aleatorizados evaluaron y probaron la eficacia de IFX como tratamiento de inducción y mantención en EC fistulizante24,25. En la inducción mostró tasas de respuesta de 68% (entendida como 50% de disminución del número de basal de fístulas con drenaje activo) con 5 mg/kg y 56% con 10 mg/ kg, en comparación con 26% en el grupo placebo (p = 0,002 y p = 0,02, respectivamente). Por otro lado, 55% y 38% de los pacientes (5 y 10 mg/kg, respectivamente), logró cierre de todas las fístulas vs 13% en el grupo placebo (p = 0,001 y p = 0,04). La mediana de tiempo durante el cual los trayectos fistulosos permanecieron cerrados fue de 3 meses. En el estudio ACCENT II, aquellos pacientes que tuvieron una respuesta al tratamiento de inducción con IFX y lo continuaron como tratamiento de mantención, presentaron una mayor probabilidad de respuesta sostenida en 54 semanas de seguimiento; 36% de los pacientes en el grupo IFX mantuvo el cese de la descarga por la fístula, y sólo 19% en grupo placebo (p = 0,009). Un análisis post hoc del estudio ACCENT II demostró que la exposición a dosis acumuladas de IFX no se relaciona con el desarrollo de abscesos perianales26. Un segundo análisis mostró que el uso de IFX se asoció con menores tasas de hospitalización, cirugías y procedimientos que aquellos manejados con placebo27. Un estudio retrospectivo, de seguimiento en 5 años, en pacientes con ECp manejados con IFX, mostró una significativa mayor probabilidad de cierre en pacientes con enfermedad ileocolónica, tratamiento con IFX por más de 118 semanas (2,2 años), terapia combinada con inmunosupresores, y utilización de sedal(es) por menos de 34 semanas28. No existen estudios con ADA o certolizumab (CZP) que hayan evaluado como resultado primario la resolución de la enfermedad perianal. El análisis de subgrupos del estudio CHARM, con ADA, mostró que el número medio de cierre de fístulas fue significativamente mayor en los pacientes tratados en comparación con el grupo placebo (33% vs 13%, p < 0,05) (56 semanas de seguimiento)29. De aquellos pacientes con remisión de las fístulas al año y que mantuvieron ADA por otro año (open label), 90% mantuvo este estatus30; a cuatro años de tratamiento 24% de los pacientes inicialmente con fístulas mantienen remisión de las mismas31. En el estudio CHOICE, ADA demostró efectividad en inducir curación de fístulas en 39% de los pacientes previamente tratados con IFX, con mejoría en calidad de vida y mejoría de productividad laboral32. Otro estudio con 17 pacientes, mostró que 50% de pacientes con falla a IFX presentó respuesta completa tras 4 semanas con ADA, y que 87,5% mantuvo esta respuesta tras 48 semanas de tratamiento de mantención33. Análisis post hoc del estudio PRECISE 2 con CZP, considera 58 de 108 pacientes con ECp, que mostraron respuesta clínica (caída de 100 puntos CDAI respecto del basal) posterior al tratamiento de inducción, y que posteriormente fueron aleatorizados a mantención con placebo o CZP. En 26 semanas de seguimiento el objetivo secundario (100% de cierre al final del seguimiento) fue significativamente mayor, 36 vs 17% (p = 0,038)34. No existen estudios que evalúen la eficacia del tratamiento combinado (inmunomoduladores+AntiTNF). En el estudio SONIC (IFX/AZA) el 12% de los pacientes tenía enfermedad perianal fistulizante, sin embargo, no se realizó un análisis separado de ellos35; el análisis de subgrupo del estudio ACCENT II no mostró beneficio25. Resultados diferentes reportó Bouguen y cols., en su estudio retrospectivo antes detallado28. Recientemente en DDW 2016, se presentaron los resultados de un estudio multicéntrico donde se asoció niveles altos de IFX (18,5 vs 6,5 μg/mL, respectivamente p < 0,0001) con una mayor probabilidad de cierre de fistulas, existiendo pacientes que requerían dosis de infusión de IFX de hasta 15 mg/k, pero no hay claridad respecto de si estas altas dosis deben ser mantenidas en el tiempo una vez alcanzado el objetivo del cierre de las fístulas36. Cirugía El manejo quirúrgico contempla el drenaje de abscesos perianales y la instalación de setones o sedales no cortantes en el trayecto fistuloso con la finalidad de evitar el desarrollo de colecciones y potencial sepsis pélvica. La fistulotomía, en ausencia de proctitis, en casos seleccionados más bien excepcionales (fístulas superficiales, inter-esfintéricas bajas), con falla a tratamiento médico y siempre teniendo en cuenta la preservación de la continencia, se puede considerar una alternativa segura, con altas tasas de curación (62- 100%) y bajas de recurrencia (17-40%)20,37. En todas la otras fistulas se consideran métodos quirúrgicos de reparación definitiva los colgajos de avance mucoso, pegamentos bioprotésicos, y ligadura del tracto interesfintérico38. La inyección de pegamento-fibrina ha mostrado resultados diversos y no concluyentes en el largo plazo37. Por otro lado, existen trabajos con inyección de células madre, que Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 26-S 31
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