Patología Intestinal S 27 Enfermedad de Crohn fi stu lizante periana l - G. Pizarro J. et al. Clasificación y actividad Una clasificación precisa del compromiso perianal (ECp) es crucial para permitir un tratamiento adecuado. La clasificación anatómica propuesta por Parks y cols., reconoce 5 diferentes tipos de fístulas perianales, dependiendo de su relación con el aparato esfinteriano como referencia13 (Figura 1). La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) propone una clasificación más simple: fístula simple: baja (surge de las glándulas anales o la penetración de una úlcera del canal anal o recto), superficial, inter o transesfintérica, tiene sólo un orificio externo, sin evidencia de absceso, fístula rectovaginal o estenosis anorrectal; fístula compleja: alta (inter, transesfintérica, supra o extraesfintérica), y pude acompañarse de aquellas características que son excluyentes en una fístula simple. La actividad inflamatoria rectal puede estar asociada a una fístula simple o compleja9 siendo la fístula simple muy poco frecuente en ECp. Diferentes índices se han desarrollado con la intención de objetivar la actividad clínica en ECp, destacando, entre ellos, el índice de actividad en enfermedad perianal (PDAI, por su sigla en inglés), el que incluye ítems relacionados con detrimento de calidad de vida y otros relacionados con la gravedad de la enfermedad perianal14. En 2003 Van Assche y cols., publican un índice basado en los hallazgos en la resonancia magnética (RM), que mostró tener una mala correlación con la evaluación clínica en pacientes tratados con infliximab15. Para establecer una estrategia de tratamiento óptima, además de la actividad de la enfermedad perianal, es fundamental evaluar en grado de inflamación luminal, especialmente proctitis y estenosis anal, el número de fístulas (único o múltiple) y el curso de los tractos fistulosos (altos o bajos), extensiones secundarias y la presencia de abscesos7. Diagnóstico La RM es el método de elección diagnóstica, con una sensibilidad de 95,5-100% y especificidad 80- 86% para caracterizar el trayecto fistuloso, su longitud, número y dominancia, como también la presencia de abscesos16. La ecografía endoanal y el examen bajo anestesia tienen un rol en el diagnóstico, como métodos complementarios, pudiendo entregar información valiosa en la evaluación. Sin embargo, tanto la endosonografía anal como un exhaustivo examen físico tienen la desventaja de causarle malestar y/o dolor al paciente, por lo que pueden requerir sedación o anestesia7. Para obtener un diagnóstico certero, se requiere al menos la combinación de dos métodos, preferentemente RM y examen bajo anestesia. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 26-S 31 Tratamiento Tratamiento médico Existen escasos estudios controlados aleatorizados (ERC) en que el criterio principal de respuesta sea la cicatrización de la fístula; por lo tanto, el conocimiento actual, se basa en gran medida en series retrospectivas, opinión de expertos y el análisis posterior de ERC. El objetivo es detener la descarga y cierre del tracto fistuloso, preservación de la continencia y evitar la proctectomía y ostomías. Antes del inicio de la terapia médica se debe realizar el drenaje de eventuales colecciones y considerar la instalación de sedales. Antibióticos Los antibióticos como ciprofloxacino y metronidazol han sido utilizados como terapia adyuvante al manejo inmunomodulador y/o biológicos. La adición de ciprofloxacino a la terapia combinada (azatioprina, infliximab (IFX) o adalimumab (ADA) ha demostrado ser significativamente más efectiva que dichos agentes en monoterapia17-19. Los antibióticos en la actualidad, tienen un rol como tratamiento complementario y se usan fundamentalmente si existe evidencia de absceso perianal20. Inmunomoduladores No existen estudios controlados prospectivos que evalúen la efectividad de tiopurínicos en ECp; en un metaanálisis de tres estudios que incorporaron el cierre de fístulas como objetivo secundario (18 pacientes) resultaron no ser más efectivos que el placebo21. Mahadevan y cols., en una serie retrospectiva de 33 pacientes manejados con metotrexato, 16 de ellos con compromiso fistuloso perianal, reportó el cierre com- Figura 1. Clasificación de Parks13. A: Interesfinteriana; B: Transesfinteriana; C: Supraesfinteriana; D: Extraesfinteriana.
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