Patología Intestinal S 11 neral incluyen menos de 10 pacientes, por lo tanto, su valor para establecer efectividad es nulo16. En ocasiones se plantea el uso de terapia hormonal (estrógenos y progesterona), octeotride y talidomida, extrapolando la experiencia disponible en pacientes con angiectasias del tubo digestivo. Si bien en angiectasias el uso de talidomida ha demostrado beneficio en un estudio aleatorizado comparado con placebo17, la experiencia en GAVE se limita a pequeñas series de casos16. Para las otras alternativas el escenario es aún menos favorable, ya que los estudios prospectivos disponibles no muestran beneficio en ningún escenario18,19. En términos de terapia endoscópica, todas las alternativas se basan en el mismo principio, destruir la mucosa afectada, permitiendo su regeneración sin ectasias vasculares. Las terapias reportadas con mayor frecuencia son: termocoagulación con argón plasma; Nd:YAG láser; ablación con radiofrecuencia; y ligadura endoscópica antral, las que revisaremos a continuación. Argón plasma El argón es un gas que se lanza ionizado directamente sobre la mucosa a través de una sonda y actúa como conductor monopolar de electricidad. De esta forma la electricidad se transmite sin contacto directo con la mucosa, la que a su vez actúa como resistencia, aumentando progresivamente su temperatura hasta producir termocoagulación. El compromiso es sólo superficial (2 mm), ya que la escara resultante funciona como aislante, impidiendo la termocoagulación profunda. Al menos 10 series han sido reportadas16, las 2 más grandes incluyeron 59 y 100 pacientes. Estas series reportan una alta efectividad, ya que entre 77 y 90% de los pacientes dejaron de requerir transfusiones y todos incrementaron sus niveles de hemoglobina6,20. Habitualmente se requieren entre 2 a 5 sesiones, las que se repiten cada 3 a 6 semanas. A pesar de lo anterior, los estudios descritos no tienen grupo comparador y los reportes con seguimiento prolongado reportan 30 a 40% de recidiva. Aunque este escenario es desfavorable, el argón puede ser reutilizado sin problemas10,20. La programación del instrumental más frecuentemente reportada varía entre 20 a 80 W de potencia eléctrica y 0,5 a 2 L/min de flujo de gas (Figura 1b-d)10. Nd: YAG láser Esta técnica produce termocoagulación por acción directa del láser sobre la mucosa. La evidencia disponible muestra efectividad similar a argón plasma, sin embargo, un meta-análisis reciente reporta que la tasa de complicaciones es hasta 5 veces mayor (0,4 vs 2,3%) que con argón plasma, especialmente perforación; por lo que en la actualidad no es una terapia recomendada10,16. Radiofrecuencia Esta tecnología corresponde a ondas electromagnéticas aplicadas directamente sobre la mucosa, generando calor uniforme y termocoagulación. En todas las series publicadas se ha utilizado el equipo HALO90, el que fue diseñado para el manejo del esófago de Barrett10. El primer reporte en GAVE incluyó 6 pacientes, 5 de ellos cirróticos, 5 refractarios a argón plasma. Todos tuvieron buena respuesta, 5 sin requerimientos transfusionales, aunque el seguimiento fue limitado (< 6 meses)21. Tres series posteriores han incluido 54 casos en total, la mayoría refractarios a argón plasma. Estas series muestran una alta tasa de efectividad, 80% de los pacientes dejaron de requerir trasfusiones y en todos se observó incremento significativo de hemoglobina22-24. Estos datos han permitido ubicar a esta técnica como una alternativa en GAVE refractario10, sin embargo, no existen estudios que la comparen directamente con otras alternativas. El catéter HALO90 permite 80 pulsos de ablación sobre un área de 3 cm2, habitualmente con una intensidad de 12J/cm2 y 2 a 3 pulsos por cada área, asegurando un contacto pleno entre la mucosa y la placa de radiofrecuencia (Figura 2b-d)21. Ligadura endoscópica antral Esta alternativa se ha utilizado extrapolando su efectividad en várices esofágicas, dada su capacidad para obliterar el plexo vascular submucoso, produciendo necrosis isquémica local y posterior regeneración con mucosa normal. Al igual que la ablación con radiofrecuencia, esta técnica ha sido utilizada como una alternativa en GAVE refractario. A la fecha 3 cohortes retrospectivas han reportado sus beneficios. En total estos estudios incluyeron 29 pacientes tratados con ligadura y 50 con termocoagulación. A pesar que hasta 75% de los tratados con ligadura fueron refractarios a termocoagulación con argón, la terapia fue altamente efectiva, entre 67 y 92% dejaron de requerir transfusiones, superando a los grupos tratados sólo con argón plasma, en donde al menos 2/3 de los pacientes persistieron con requerimientos transfusionales25-27. Adicionalmente, el número promedio de sesiones fue estadísticamente menor con ligadura versus argón (1,9 vs 4,7, p < 0,05)27. Una serie prospectiva reciente confirma estos hallazgos28. En términos de seguridad, un meta-análisis16 muestra que no se han reportado perforaciones, sin embargo, 2 cohortes muestran que el riesgo de efectos adversos es estadísticamente mayor al comparar con argón, principalmente dolor post procedimiento (8 vs 0% y 11 vs 8%)25,26. No hay estudios que comparen ligadura antral con radiofrecuencia, sin embargo, su amplia disponibilidad y su menor costo la convierten en una alternativa atractiva en GAVE refractario (Figura 3a-c). Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 9-S 13
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