Patología Intestinal S 7 Diagn óstic o y manej o en sínt oma s de ref luj o refractari o - H. Monrroy B. et al. cientes con síntomas de reflujo refractarios, es algo por demostrar16. Fármacos anti-secretores Una vez comprobada la adherencia en frecuencia y momento de la ingesta, la estrategia de cambiar a otro IBP, si bien no tiene datos científicos sólidos, ha demostrado ser eficaz en la práctica clínica habitual17. Terapias adicionales a IBP No existen datos que apoyen uso de procinéticos. Existen estudios favorables al uso de alginatos18, anti-H2 nocturnos19 y baclofeno20. Con las salvedades de taquifilaxia y tolerabilidad para estos dos últimos, respectivamente. Moduladores del dolor Son útiles cuando hay hipersensibilidad en el contexto de síntomas refractarios3. Cirugía antirreflujo La cirugía puede ser una opción en pacientes con síntomas típicos con respuesta inadecuada a los IBP, con exposición ácida alterada y/o asociación de síntomas positiva en una monitorización “OFF”. El valor añadido de la impedanciometría en estudios “ON” para decidir cirugía queda por determinarse en estudios futuros3. Manejo propuesto Endoscopia y pruebas funcionales Se debe realizar endoscopia alta con biopsias esofágicas para descartar esofagitis eosinofílica. La persistencia de erosiones de la mucosa en pacientes con terapia con IBP es poco frecuente (< 10%) y puede reflejar el reflujo ácido mal controlado. En este caso se considera un ERGE documentado y puede ser útil para realizar pH-impedanciometría “ON” para demostrar asociación de síntomas y evaluar el bloqueo ácido. Se debe considerar monitorización ambulatoria “OFF” para los pacientes en los que la ERGE no ha sido previamente documentada por endoscopia. En el caso de las pruebas de asociación de los síntomas no concordantes (SSI, symptom sensitivity index (índice de sensibilidad sintomática) y SAP), se debe ser muy cauto antes de remitir el paciente para la cirugía antireflujo. Pacientes con ERGE documentada Parece razonable proponer una fundoplicatura sólo en pacientes con ERGE documentada por un estudio “OFF”. Pacientes estudiados “ON” con índices de asociación de los síntomas positivos también pueden beneficiarse de la fundoplicatura; sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar esta conducta. Pacientes con ERGE descartada Luego de descartar esofagitis eosinofílica y trastornos mayores de la motilidad, una monitorización de pH con o sin impedanciometría nos indicará si existe asociación de síntomas y, con ello, el diagnóstico de pirosis funcional o hipersensibilidad al reflujo. El uso de moduladores del dolor es recomendado por la mayoría de los expertos para ambas condiciones. Conclusiones La mayoría de los pacientes con síntomas de reflujo refractarios no tienen exposición anormal del esófago al ácido. La evaluación diagnóstica consiste en excluir diagnósticos alternativos, especialmente esofagitis eosinofílica y trastornos mayores de la motilidad. El manejo de los trastornos esofágicos funcionales es individualizado y los moduladores del dolor tienen un rol central. Por último, el papel de la cirugía antirreflujo para los pacientes con respuesta incompleta a los IBP sigue siendo controvertido. Referencias 1.- Inadomi JM, McIntyre L, Bernard L, Fendrick AM. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1940-4. 2.- Gerson LB, Kahrilas PJ, Fass R. Insights into gastroesophageal reflux diseaseassociated dyspeptic symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 824-33. 3.- Sifrim D, Zerbib F. Diagnosis and Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 5-S 8 management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut 2012; 61: 1340-54. 4.- Martínez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)-acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537-45. 5.- Dellon ES, Shaheen NJ. Persistent reflux symptoms in the proton pump inhibitor era: the changing face of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2010; 139: 7-13 e3. 6.- Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016 Publicación electrónica en avance. 7.- Charbel S, Khandwala F, Vaezi MF. The role of esophageal pH monitoring in symptomatic patients on PPI therapy. Am J Gastroenterol 2005; 100: 283-9.
Gastro_3
To see the actual publication please follow the link above