Patología Intestinal S 6 Diagn óstic o y manej o en sínt oma s de ref luj o refractari o - H. Monrroy B. et al. te representan los trastornos funcionales esofágicos, cuyo diagnóstico es de descarte según los criterios de Roma IV, recientemente publicados6. Dentro de las causas relacionadas con RGE encontramos: el reflujo ácido persistente, reflujo no ácido persistente, alteración de la integridad de la mucosa esofágica e hipersensibilidad visceral. Persistencia de reflujo ácido Se ha documentado inadecuado bloqueo ácido en 4-16% y 31-32% de pacientes con persistencia de síntomas en pHmetrías con tratamiento concomitante en bi y monodosis, respectivamente. Hallazgos similares se describen cuando se analiza la asociación de síntomas7,8. Este hallazgo es controversial pues no ha demostrado diferencias significativas entre respondedores y no respondedores a IBP9. Reflujo no ácido La persistencia de los síntomas típicos y atípicos de reflujo bajo terapia podría ser debido al reflujo no ácido10. Los mecanismos propuestos son: distensión del esófago por el aumento del volumen de reflujo, hipersensibilidad al reflujo débilmente ácido y alteración de la integridad de la mucosa. Otra posible explicación es la composición mixta del líquido refluido. La presencia de gas puede determinar síntomas pues la zona de transición esofágica es más sensible a estímulos mecánicos que la distal11. Hipersensibilidad esofágica Los pacientes con síntomas persistentes de reflujo y endoscopias normales pueden tener exposición ácida normal, pero una fuerte correlación entre los episodios de reflujo ácido fisiológicos y síntomas. Este mecanismo sería uno de los ejes de los trastornos funcionales. Entre los mecanismos principales estaría la dilatación de espacios intercelulares (DEI) y sensibilización neuronal, tanto periférica como central6. Proceso diagnóstico El primer paso es definir claramente los síntomas, especialmente pirosis y regurgitación y no confundirlos con otros síntomas como dispepsia. Debe evaluarse cuidadosamente la presencia de trastornos funcionales tanto esofágicos como no esofágicos (gastroparesia y rumiación por ejemplo) antes de escalar en la terapia, especialmente en cirugía. Antes de realizar pruebas adicionales se debe verificar, además, adherencia a terapia. Endoscopia Es necesaria para evaluar esofagitis erosiva que confirma un RGE patológico y excluir esofagitis eosinofílica, lo que ha sido establecido como un criterio necesario para diagnosticar pirosis funcional e hipersensibilidad al reflujo6. Manometría esofágica Sirve para descartar trastornos mayores de la motilidad y es esencial para el diagnóstico de patología esofágica funcional6. Monitorización ambulatoria del reflujo Los pacientes pueden estudiarse sin uso simultáneo de IBP (“OFF”) para confirmar o descartar la presencia de reflujo patológico; o con uso simultáneo de IBP (“ON”) para comprobar si el reflujo es responsable de la persistencia de los síntomas. Los pacientes pueden monitorizarse OFF para confirmar la presencia de reflujo ácido anormal y/o asociación de síntomas; la mayoría de los expertos considera que el valor añadido de la impedanciometría en el monitoreo “OFF” es limitado, y pHmetría sin impedanciometría se propone como el examen inicial de elección12. El rendimiento diagnóstico de la monitorización “ON” para el reflujo ácido es baja. Sí es una información útil para evaluar el adecuado bloqueo ácido13. Los resultados de estudios “ON” pueden resumirse: 50-60% de los pacientes no tienen síntomas asociados con ERGE; 30-40% tienen síntomas asociados con RGE no ácido, y 10% tienen síntomas asociados con RGE ácido. Algunos expertos prefieren pruebas “ON” para documentar que el RGE no es la causa de la persistencia de los síntomas y que otras causas deben ser estudiadas. Sin embargo, el valor del índice sintomático (SI por su sigla en inglés “symptom index”) y probabilidad de asociación sintomática (SAP, por su sigla en inglés “symptom association probability”) para eventos de reflujo no ácidos “ON” todavía no se ha establecido claramente y no existen datos de resultados para apoyar esta estrategia. Existen series que muestran beneficio para la cirugía anti-reflujo en asociación de síntomas con RGE no ácido, sin embargo, se necesitan estudios de resultados prospectivos controlados adicionales para confirmar estos resultados14. Parece razonable proponer que antes de realizar monitorización “ON”, la presencia de RGE patológico debería ser previamente demostrada por endoscopia y/o monitorización “OFF”3. Herramientas terapéuticas Modificaciones de estilo de vida Perder peso, elevar la cabeza y evitar las comidas nocturnas son intervenciones eficaces para ERGE15. Si estas intervenciones pueden ser útiles en los pa- Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 5-S 8
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