Artículo de Revisión 163 Gastr ostomía end oscópica - A. Kirberg B. No son los T-fastener la característica principal y exclusiva de esta técnica, como muchos autores lo sugieren refiriéndose a ella como “Versa technique (T-fasteners)” sino la combinación de las técnicas por pulsión y técnica directa lo que permite el acceso transabdominal de la sonda definitiva. Este acceso transabdominal es necesario cuando no se quiere o no se puede pasar el tope interno por el esófago. Muchos autores4,6,7 señalan que las cuatro técnicas básicas de la gastrostomía endoscópica son: 1) por tracción (pull o Gauderer- Ponsky); 2) por pulsión (pusho Sacks-Vine); 3) técnica directa, (introducer o Russell); y 4) Versa (Tfastener). Treinta años después, en 2010, la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) publica en la revista Gastrointestinal Endoscopy un trabajo del Technology Committee titulado “Enteral nutrition Access devices” que expresa textualmente:”there are 3 basic techniques for PEG tuve placement, theperoral pull technique, theperoral push technique, and the direct percutaneous procedure”8. Según este enunciado, el comité técnico de la ASGE reconoce 3 técnicas: la técnica por tracción peroral, por pulsión peroral y el procedimiento percutáneo directo. Han aparecido en la literatura varias clasificaciones que incluyen sólo variaciones de estas técnicas básicas y reiterados errores semánticos. El propósito de esta comunicación es analizar la terminología empleada y formular una clasificación coherente. Técnicas básicas Por tracción y por pulsión son esencialmente una técnica, con mínimas diferencias. En ambas el acceso de la sonda es transoral, las dos utilizan una sonda de buen calibre y un tope interno “non balloon”. En ambas se consigue la ubicación definitiva por medio de la tracción. El éxito y las complicaciones son equivalentes9. Analizando retrospectivamente pareciera erróneo considerarlas técnicas diferentes. Algunos autores como Haruei Ogino coinciden con esta opinión y la llaman técnica push/pull10. La técnica por tracción, por ser simple, efectiva, rápida y de menor costo, es por lejos la más popular en el mundo entero, en adultos y niños. La técnica directa es una técnica transabdominal, en que la sonda accede al estómago a través de la pared abdominal. Fue publicada en 1984 y popularizada por Thomas Russell, aunque fue desarrollada primeramente por Kiyoshi Hashiba en Brasil y publicada en portugués, en 1980 en una revista médica local3-11. En esta técnica la sonda ingresa al estómago a través de la pared abdominal, evitando la pasada por el orofárinx. Así se evitan las complicaciones de las técnicas transorales que son la contaminación bacteriana, la siembra tumoral y el desgarro esofágico en niños pequeños. No obstante, esta técnica emplea una sonda a b c d con balón lo que puede generar otras complicaciones como falla del balón y salida espontánea de la sonda. Esto puede ser muy grave si ocurre en los primeros días. Por este motivo actualmente se usa asociada a una gastropexia. Esta sonda no puede ser de gran calibre, porque debe pasar por el interior del trócar. Por lo tanto, tendríamos sólo dos técnicas básicas, tracción/pulsión (pull/push) y técnica directa (introducer), que se diferencian fundamentalmente por la vía de acceso de la sonda que es transoral o transabdominal, respectivamente. Podemos considerar en tercer lugar las técnicas combinadas. Estas técnicas son transabdominales, es decir, la sonda definitiva accede por la pared abdominal, evitando el paso del tope interno por orofárinx y esófago. La técnica combinada “pull-introducer”, recientemente descrita, es parecida a la técnica Versa, pero no emplea gastropexia y utiliza como dispositivo de instalación el “kitpull” disponible en todas las unidades de endoscopia y con el cual los endoscopistas están familiarizados12 (Figura 1). En la Tabla 1 presentamos una posible clasificación de las gastrostomías endoscópicas básicas, considerando como único criterio válido la vía de acceso. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 3: 162-168 Figura 1. Nueva técnica combinada “pull-introducer”. a. Se comienza con la técnica por tracción (pull); b. Se secciona la sonda que emerge por la pared abdominal; c. Se inserta una sonda de recambio al menos seis números French menor que la sonda del kit y se empuja esta sonda hacia el lumen gástrico; d. Se separan las sondas, se infla el balón y se constata la posición de la sonda mediante una segunda endoscopia. Tabla 1. Clasificación de las técnicas básicas de la gastrostomía endoscópica Acceso transoral • Por tracción (Gauderer-Ponsky, pull-through) • Por pulsión (Sacks Vine, push) Acceso transabdominal • Técnica directa (Russell, introducer) • Técnicas combinadas (Versa, pull-introducer)
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