Patología Hepática S 73 Desaf íos actua les en tra splante hep átic o - J. F. Guerra C. El problema más común en todo el mundo es que el aumento progresivo de pacientes enlistados no se correlaciona con el número de trasplantes que se realizan debido a la escasez de órganos, siendo éste el punto más crítico que impide la realización de un mayor número de TH2. Bajo esa perspectiva, los “desafíos actuales en trasplante hepático” debieran necesariamente abordar esta problemática desde diversos puntos de vista; a través de las siguientes preguntas. 1. ¿Cómo podemos incrementar el pool de donantes para obtener más y mejores injertos? 2. ¿Cómo podemos prevenir “gastar o malgastar” órganos en trasplantes fútiles? 3. ¿Es posible mejorar la calidad de los órganos que procuramos actualmente y así conseguir mejores resultados? En esta revisión intentaremos dar respuesta a cada una de nuestras preguntas con el objetivo de realizar más y mejores trasplantes. ¿Cómo podemos incrementar el pool de donantes para obtener más y mejores injertos? Las posibles respuestas a esta recurrente pregunta consideran diferentes estrategias, de corto, mediano y largo plazo, pasando por educación y promoción de la donación en la población, políticas que la favorezcan, fortalecimiento de las estructuras administrativas que la coordinan, etc. Aparte del aumento de la donación, los centros trasplantadores pueden aportar utilizando la mayor cantidad de órganos donados3. Actualmente, es cada vez más frecuente el uso de los denominados “injertos de criterio extendido” (ECD, extended criteria donor), y según la definición que queramos utilizar, puede significar un porcentaje elevado de los injertos que trasplantamos actualmente4. En este mismo sentido, la donación a corazón detenido (DCD, donor after cardiac death) ha significado un atractivo aumento de injertos principalmente en Europa y Estados Unidos5, pero en América Latina esta fuente potencial de donantes ni siquiera está regulada. La partición de un injerto (“split liver”) también ha sido utilizada por los distintos grupos, sin embargo, las características anatómicas y antropométricas, así como diversas razones de tipo logísticas, hacen de este recurso una idea bastante lógica, pero difícil de implementar masivamente6. En este mismo sentido, otras alternativas menos difundidas como los trasplantes auxiliares, los trasplantes tipo dominó etc., representan un número reducido de casos y es poco probable que signifiquen un aumento significativo y mantenido del pool de injertos. La utilización de órganos para trasplante hepático provenientes de donantes vivos (THDV), tiene un mayor potencial de generación de nuevos injertos. Esta fuente de potenciales injertos apareció como respuesta a la disparidad entre lista de espera y el número de TH7. En este escenario, lo primordial es la seguridad del donante, en un ambiente completamente informado, voluntario y sin ningún atisbo de coerción. El desarrollo del THDV ha sido liderado principalmente por centros asiáticos donde actualmente más de 90% de los TH realizados son THDV, situación que se favoreció por la escasez muy marcada de donantes cadavéricos, principalmente por motivos religiosos y culturales8,9. Este desarrollo del donante vivo en Asia ha significado progresos, alcanzando extremos que el mundo occidental mira en ocasiones con admiración y en otras con resquemor, tales como la realización de los denominados trasplantes duales: utilización de 2 injertos provenientes de 2 donantes distintos para un solo receptor10. Los puntos críticos para un adecuado resultado tanto del donante como del receptor son; a) estrictos criterios de selección de los donantes (edad, esteatosis, volumen hepático remanente, etc.); b) un tamaño adecuado del injerto (evitando un injerto pequeño o grande para el receptor); c) mínima morbilidad y resultados quirúrgicos óptimos tanto del donante como del receptor. La disponibilidad casi inmediata de un donante vivo hace reflexionar su validez como recurso en casos de incompatibilidad ABO, en casos de insuficiencia hepática fulminante o para casos “fuera de los criterios habituales”, situación que es motivo de controversia técnica y ética, con fuertes defensores y detractores de cada postura10. ¿Cómo podemos prevenir “gastar o malgastar” órganos en trasplantes fútiles? Esta pregunta puede abordarse desde distintos puntos de vista. Enfocaremos la respuesta desde el concepto que, de acuerdo a los registros tanto nacionales como internacionales, indica que la causa de inclusión en lista de espera y la indicación de trasplante que más ha aumentado en los últimos años es el carcinoma hepatocelular (CHC)11, por lo tanto, debemos prestar especial atención a los resultados que el TH tiene en este grupo particular12. El CHC es el tumor primario más común, y en 90% de los casos aparece en un hígado cirrótico, por lo tanto, el reemplazo mediante un TH de este hígado enfermo, “tumorogénico” impresiona bastante lógico, sin embargo, el hecho que estos pacientes “compitan” con pacientes típicamente descompensados en Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 72-S 75
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