Patología Hepática Coagu laci ón en da ño hep átic o cr ónic o - P. Z úñiga C. los que determinan una coagulación efectiva, si no, su interacción con los receptores de membrana de células del endotelio, plaquetas e inflamatorias que modulan el proceso1. El daño hepático crónico determina una disminución de la síntesis de factores de coagulación ya que todos menos el factor FVIII se producen mayormente en el hígado. Esto se traduce en una prolongación precoz de tiempo de protrombina, ya que depende principalmente del factor FVII que es un factor vitamina K-dependiente, de vida media muy corta (aproximadamente 3 h). Se ha descrito que pacientes con hepatopatía crónica presentan deficiencia de vitamina K multifactorial, secundaria a obstrucción biliar, sobrecrecimiento bacteriano, o mal nutrición2. Menos marcadamente, o en forma más tardía, se produce una alteración del TTPa, que depende principalmente de factores de la antes llamada vía extrínseca, como factor FXII, factor FXI, factor FVIII y factor IX, que tienen vida media más larga y que de alguna manera son compensados en este examen por el aumento del factor FVIII. Esta alteración de los exámenes clásicos de coagulación, junto con los episodios de sangrado que se presentan frecuentemente en pacientes descompensados y en etapa avanzada de la enfermedad, hizo que por muchos años se considerara a los pacientes con daño hepático crónico como “anticoagulados”. En los últimos años este paradigma ha sido desafiado por estudios que muestran una mayor frecuencia de trombosis en esta población3. La evidencia actual demuestra que la mayoría de los pacientes cirróticos logra un re-balance hemostático, con disminución de factores anticoagulantes y modulación de la fibrinólisis, lo que determina una coagulación efectiva. Si este frágil equilibrio se altera, se produce un desbalance que puede generar un estado hemorrágico o trombótico4. Las plaquetas son fundamentales para varios procesos de la coagulación. Inicialmente actúan en el sitio de la lesión uniéndose a la matriz subendotelial a través del factor de von Willebrand (FvW). Luego, una vez que se activan, actúan en la coagulación secundaria al permitir el ensamblaje de los complejos tenasa y protrombinasa, para producir finalmente la formación de grandes cantidades de trombina. Los pacientes con cirrosis presentan un menor recuento de plaquetas secundario principalmente al hiperesplenismo, que produce secuestro de plaquetas. Por otra parte, el hígado es el principal productor de trombopoietina (TPO)5. En pacientes con cirrosis los niveles de TPO están bajos y esto se correlaciona directamente con el grado de fibrosis hepática. También se ha descrito mayor frecuencia de anticuerpos antiplaquetarios que pudieran incidir, tanto en la trombocitopenia como en la mala respuesta a tranfusiones de plaquetas en estos pacientes6. A pesar de la trombopenia, la sangre de pacientes cirróticos sometida a pruebas funcionales y técnicas viscoelásticas muestra una adecuada capacidad de generar coágulo primario. Esta compensación se debe a un aumento del factor de von Willebrand, que es producido por el endotelio y que además tiene mayor capacidad adherente, debido a que la enzima ADAMTS 13 encargada de su clivaje, esta disminuida por ser de producción hepática7. Desde el punto de vista de la coagulación secundaria, se ha demostrado que pacientes cirróticos con recuento de plaquetas propias de hasta 60 x 109/L tienen una capacidad de generación de trombina normal8. En cuanto a factores de coagulación, todos excepto el factor FVIII, se encuentran disminuidos. Esta disminución, se ve compensada por la disminución de los anticoagulantes naturales, especialmente proteína C, S y antitrombina y por el aumento del factor FVIII secundario al aumento del FvW y a la disminución de su clearence hepático. No existe evidencia de que la indicación de plasma fresco congelado en dosis habituales de 15 ml/kg que clásicamente se utiliza para normalizar TP y/o TTPa, logre “mejorar” la coagulación en pacientes cirróticos9. Muy por el contrario, la aplicación de plasma puede aumentar la hipertensión portal, lo cual se ha identificado como importante desencadenante en sangrado especialmente en varices esofágicas10. Por cada 100 ml de plasma infundido, la presión portal sube alrededor de 1 mmHg11. Respecto a la fibrinolisis, no existe un examen estandarizado para medir fibrinolisis global. Cuando ocurre en forma marcada, es detectada por técnicas viscoelásticas (TEG o ROTEM)12. Los niveles de plasminógeno, antiplasmina, inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (TAFI), y factor FXIII, se encuentra disminuidos. Por otro lado, el activador tisular del plasminógeno (tPA) es producido en mayor cantidad por el endotelio activado, lo cual, junto a la disminución del clearence hepático, aumenta su concentración. El inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), también es secretado por el endotelio activado y está aumentado, aunque no en tanta proporción como el tPA13. Además, existen condiciones que se asocian al daño hepático crónico que representan por si mismas un mayor riesgo de sangrado. La insuficiencia renal presenta un riesgo mayor de hemorragia debido principalmente a disfunción plaquetaria y alteración de la interacción de las plaquetas con la pared vascular. Otro importante factor es la aparición de infecciones bacterianas que activan la inflamación la cual interviene directamente en la modulación que el endotelio produce sobre la coagulación y la fibrinolisis14. Por otra parte, se ha demostrado un efecto directo de la endotoxina en la activación de la cascada de coagu S 70 Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 69-S 71
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