Patología Hepática Tratamient o de la Hepatiti s C en cirr osis - A. Ruiz S. et al. hepático3 y representando un importante problema de salud pública con alta carga social y económica. La ruta principal de infección es la vía parenteral. En nuestro medio, el antecedente de transfusión sanguínea antes del año 1996, es el factor de riesgo más importante. Aun así, en aproximadamente 40% de los infectados no es posible identificar un factor de riesgo específico4. Se define como infección crónica a la presencia de ARN viral en sangre por más de 6 meses desde la primoinfección. La enfermedad, posteriormente, puede producir inflamación hepática que es asintomática en casi todos los pacientes. Este período es variable, pudiendo durar décadas. La inflamación crónica puede llevar a fibrosis hepática y finalmente al desarrollo de cirrosis con las consecuencias clínicas propias de esta condición. El riesgo de desarrollar cirrosis hepática, a 20 años, se ha estimado entre 14 y 45% en los pacientes que no reciben tratamiento5. Una vez establecida la cirrosis, la posibilidad de desarrollar una descompensación o CHC es de aproximadamente 20% a 5 años, lo cual determina una disminución significativa de la expectativa de vida en estos pacientes6. Lamentablemente, no existen factores que permitan predecir con exactitud qué pacientes tienen un riesgo mayor de progresión de la enfermedad. El objetivo de la terapia es lograr la curación de la infección, lo cual se define como la ausencia de ARN viral mantenido por 12 o 24 semanas después de finalizar la terapia (respuesta viral sostenida-RVS). La infección es curada en más de 99% de los pacientes que alcanzan RVS7,8. Estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que los pacientes que alcanzan RVS tienen menor incidencia de CHC, mortalidad por enfermedad hepática y, lo que es aún más importante, disminución de mortalidad por todas las causas7. Por esta razón, la posibilidad de contar con tratamientos curativos, constituye una estrategia real y efectiva para evitar la progresión de la enfermedad y el desarrollo de sus complicaciones. Lamentablemente, el objetivo de eficacia terapéutica de los esquemas en base a interferón ha sido históricamente limitado, los cuales se asocian a un alto riesgo de efectos adversos, determinando la necesidad de suspensión de la terapia en aproximadamente 20-30% de los pacientes9. Sin embargo, con el advenimiento de los nuevos antivirales de acción directa (AAD), los cuales se administran por vía oral, por períodos cortos de tiempo (8 a 24 semanas) y libres de interferón, las tasas de RVS superan el 90% en la mayoría de los casos10. A pesar de estos buenos resultados, aún quedan algunos grupos especiales en los que la efectividad del tratamiento puede ser menor o que presentan problemas particulares en la aplicación de estas nuevas terapias. A continuación discutiremos específicamente el manejo de la infección crónica por hepatitis C en el grupo de pacientes cirróticos en la nueva era de esquemas terapéuticos libres de interferón. Consideraciones para definir el inicio de la terapia antiviral en cirrosis Los pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4 Metavir) o cirróticos son aquellos que tiene mayor riesgo de progresión de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones7. Por esta razón constituyen el grupo de pacientes que requieren una priorización del tratamiento. Al momento de la valoración inicial debe establecerse claramente el grado de fibrosis hepática, la presencia de elementos que sugieran mayor gravedad de la enfermedad (trombocitopenia, ictericia, hipoalbuminemia, ascitis, encefalopatía y várices esofágicas entre otros), la presencia de comorbilidades que determinen ajustes del tratamiento (enfermedad renal crónica, consumo del alcohol, coinfección con hepatitis B/VIH, etc.), la presencia de manifestaciones extrahepáticas y posibles contraindicaciones para la terapia11, además del antecedente de terapias previas. En la actualidad, la valoración de la fibrosis hepática avanzada puede ser adecuadamente establecida con la utilización de test no invasivos como el Fibroscan®, entre otros12. Clásicamente, los pacientes cirróticos han logrado menores tasas de RVS, asociado a una alta tasa de efectos adversos13. Por esta razón, actualmente, los nuevos esquemas de antivirales de acción directa, libres de interferón, constituyen la estrategia terapéutica de elección, con tasas de RVS mayores de 80% en la mayoría de los grupos10. Elección del esquema terapéutico La elección del esquema terapéutico debe basarse, además de las consideraciones previamente descritas, en el tipo de genotipo viral (genotipo 1b es el más frecuente en nuestro medio) y en la presencia de cirrosis compensada o descompensada. Los pacientes con cirrosis descompensada y aquellos Child B o C no deben ser candidatos a terapia con interferón. En la Figura 1 se muestra el algoritmo de elección de terapia. Terapia antiviral y trasplante hepático en cirrosis Los pacientes cirróticos por virus C pueden requerir un trasplante hepático tanto por progresión de la enfermedad y deterioro de la función hepática, como por el desarrollo de complicaciones que determinen una menor sobrevida (ej: hepatocarcinoma), por lo que alcanzar una RVS puede incidir favorablemen Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 64- S 68 S 65
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