Patología Hepática S 62 rando efectos sistémicos indeseables. Se recomienda el uso de budesonida en CBP etapas I-III. Receptores de Vitamina D (VDR) La vitamina D está involucrada en la repuesta inmune, detoxificación de AB e integridad de conductos biliares, por lo que la modulación de los VDR es otra diana lógica para modificar el proceso deletéreo de enfermedades colestásicas. El uso de vitamina D podría además, modular la fibrogénesis, interfiriendo en la activación de las células estrelladas. Receptores de membrana (TGR5) TGR5 se expresa en tejidos con baja o nula expresión de FXR (bazo, pulmón y tejido adiposo) y tiene alta expresión en hígado (células de Kupffer, conductos bilares intrahepáticos), vesícula y colon. Su función es censar las concentraciones de AB luminales, regulando la secreción de fluidos ricos en bicarbonato, permitiendo de esta manera disminuir la toxicidad de los AB. Igualmente disminuye el pool de AB, aumentando la proporción de los AB hidrofóbicos y, además, disminuye la contractilidad vesicular. Por otro lado, su activación tiene acción antiinflamatoria al inhibir citoquinas proinflamatorias, además de la migración y fagocitosis de los macrófagos. Pacientes con CEP muestran polimorfismo de TGR5, que estaría involucrado en sus mecanismos fisiopatológicos. En esta patología es interesante además, considerar que TGR5 actúa en el intestino modulando la motilidad intestinal, mejorando la función de la barrera intestinal Nueva s terapia s para la c olestasis - G. Bresky R. y la inflamación. En modelos animales es capaz de proteger la aparición de colitis. Por estas razones es probable que TGR5 esté involucrado en la relación CEP-colitis ulcerosa y el uso de un agonista (int-777, por ejemplo) podría ser de utilidad en estos pacientes3. Otro aspecto a considerar para la modulación de este receptor es que TGR5 se asocia proliferación celular asociada al contacto con ácidos biliares. Sin embargo, una alerta es la sobreexpresión en adenocarcinomas de esófago, estómago y vesícula, por lo que el desarrollo de drogas asociadas a este receptor deberá poner especial atención al posible desarrollo de tumores. Tratamiento del prurito De base se considera que el paciente recibirá AUDC (12-15 mg/kg/día). Cuando AUDC no es suficiente la literatura propone ir escalando la terapia en etapas6 (Tabla 2). La aplicación de este esquema debe considerar algunos elementos de cada etapa. Respecto de la colestiramina, ésta puede generar efectos adversos digestivos y en Chile debe ser preparada mediante recetario magistral. La rifampicina requiere monitorización de pruebas hepáticas y ante su deterioro y/o ausencia de respuesta a las dos semanas, se debe abandonar su uso. La naltrexona es de costo elevado, con efectos indeseables y requiere titular o ajustar dosis. Ante estas consideraciones se propone una modificación que podría ser más útil para países como Chile3,6,7 (Tabla 3). Tabla 2. Terapias recomendadas para el tratamiento del prurito de la colestasia Etapa de uso Droga Dosis Mecanismo Nivel de evidencia* 1ª Línea Colestiramina 4 g 1 h post comidas (hasta 16 g/día) Retira sales biliares de la circulación enterohepática II-2/B1 2ª Línea Rifampicina 300-600 mg/día Agonista PXR. Metabolización de pruritogénicos I/A1 3ª Línea Naltrexona 50 mg/día Antagonista opioide I/B1 4ª Línea Sertralina 100 mg/día Inhibe recaptación de serotonina II/C2 5ª Línea Otras: Bezafibrato, Gabapentina, drenaje nasobiliar. plasmaferesis, MARS® o Prometheus® y finalmente el trasplante hepático. *Categorías de evidencia: I, II; Grado de evidencia A, B y C; Recomendación: 1 y 2. Tabla 3. Priorización alternativa de terapias recomendadas para el tratamiento del prurito de la colestasia Etapa de uso Droga Dosis Mecanismo 1ª Línea Sertralina 75-100 mg/día Inhibe recaptación de serotonina 2ª Línea Bezafibrato 400 mg/día Agonista PPARα 3ª Línea Colestiramina 4 g 1 h post comidas (hasta 16 g/día) Retira sales biliares de la circulación enterohepática 4ª Línea Rifampicina 300-600 mg/día Agonista PXR. Metabolización de pruritogénicos 5ª Línea Otras: Naltrexona, Gabapentina, drenaje nasobiliar. plasmaferesis, MARS® o Prometheus® y finalmente el trasplante hepático. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 60-S 63
Gastro_3
To see the actual publication please follow the link above