Patología Hepática S 53 Contr over sia s en e l diagn óstic o de HGNA - R. Wolff R. el recambio dinámico de la matriz extra-celular. La mayoría de los estudios muestra que una combinación de ambos junto con algunas variables clínicas (edad, género, IMC) son los más útiles. Se ha desarrollado una serie de índices predictivos, entre los más estudiados están el Fib4 (evalúa edad, GOT y plaquetas) con AUROC 0,8 (10); el NAFLD Fibrosis Score (edad, IMC, hiperglicemia, plaquetas, albúmina y relación GOT/GPT) con AUROC 0,88-0,8211; el FibroTest® (edad, género, bilirrubina, GGT, haptoglobina, apolipoproteína A1y alfa2 MG) AUROC 0,86 para F > 2 y 0,92 para F412; y, recientemente, el Fibrometer (glucosa, GOT/GPT, ferritina, plaquetas, peso, edad) con AUROC 0,9413. La medición de elastografía por Fibroscan® es un método que mide la firmeza del hígado a través de un impuso ultrasónico, lo cual tiene una correlación directa con el grado de fibrosis. Es rápido, reproducible (coeficiente de variación de 3%), y permite evaluar un área 100 veces más grande que la biopsia. Se observó que con un punto de corte de 7,9 kPa para F3 tuvo un AUROC de 0,89 y de 10,3 kPa para F4 un AUROC de 0,9414. Una alternativa a este método es el ARFI (acustic radiation force impulse) que se basa en el principio de la excitación mecánica del tejido por pulsos acústicos de corta duración. Tiene la ventaja de ser integrado en un sistema de ecografía convencional; por lo tanto, se puede realizar durante un examen convencional y no requiere de una herramienta extra, sólo un software especial, y tendría una exactitud similar a la elastografia15. Otro método en investigación es la elastografia por resonancia magnética que permitiría evaluar el órgano completo, independiente del grosor de la pared y se haría en concomitancia con una resonancia convencional, con un AUROC 0,92 para fibrosis F416. Sin embargo, dado su alto costo no sería costo-efectivo y se reserva para investigación, no para su uso en la práctica clínica. ¿Cuál es la probabilidad de progresión en el daño en pacientes con HGNA? Una serie de estudios recientes muestran que la presencia y gravedad de la fibrosis es el principal determinante histológico del pronóstico a largo plazo más allá de que tengan o no EHNA. En un estudio con 411 pacientes que consideran 2.145 persona año de seguimiento, 33% progresó, 43% se mantuvo estable y 22% presentó regresión de la fibrosis. La tasa de progresión estimada de esteatosis a fibrosis fue de 0,07 estados por año cuando se parte sin fibrosis, lo cual aumenta al doble si hay inflamación o NASH17. Esto corresponde a progresar en 1 estado de fibrosis cada 14,3 años cuando hay esteatosis simple y cada 7,1 años cuando hay NASH. ¿Qué pacientes requieren biopsia hepática? Debido a los riesgos del tratamiento farmacológico, las guías de manejo actuales sugieren que los fármacos disponibles deben limitarse a aquellos con NASH confirmada con biopsia. En una encuesta la mayoría de los médicos (57%), hepatólogos y gastroenterólogos por igual, se basan en las enzimas hepáticas elevadas para determinar la necesidad de realizar biopsia hepática. Sólo 24% de los encuestados usa rutinariamente la biopsia hepática en pacientes con presunto hígado graso no alcohólico. De hepatólogos y gastroenterólogos, sólo 47 y 42%, respectivamente, requieren biopsia antes de iniciar tratamiento con vitamina E. Por el contrario, son más propensos a confirmar NASH histológicamente antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona (74% de hepatólogos y 60% de los gastroenterólogos)18. La ausencia un tratamiento farmacológico efectivo para HGNA y EHNA, y como la mayoría de las recomendaciones de manejo como dieta y cambios en el estilo de vida son independientes de los hallazgos histológicos, podría explicar el impacto en el valor percibido de la biopsia hepática. Conclusión En el contexto del aumento de la prevalencia de obesidad y enfermedad metabólica es muy relevante el diagnóstico de HGNA. Una vez hecho este diagnóstico es de crucial importancia discriminar qué pacientes tienen riesgo de progresión de la enfermedad hepática. La biopsia hepática es el método estándar para el diagnóstico de EHNA, sin embargo, nuevas herramientas de diagnóstico no invasivo podrían permitir la obtención de valiosa información pronóstica. Se abre así la oportunidad de ofrecer terapias emergentes para aquellos con enfermedad más avanzada o en riesgo de desarrollarla. Referencias 1.- Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016; 64: 73-84. 2.- Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, Horton JD, Cohen JC, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004; 40: 387-95. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 51-S 54
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