Patología Hepática S 52 La enfermedad por hígado graso no alcohólico HGNA (NAFLD por su sigla en inglés) se presenta en un amplio espectro desde aquellos con infiltración grasa en más de 5% de los hepatocitos (esteatosis), infiltración grasa e inflamación (esteatohepatitis no alcohólica EHNA o NASH, por su sigla en inglés), distintos grados de fibrosis y finalmente cirrosis. Se considera la manifestación hepática de un síndrome metabólico sistémico y se relaciona con resistencia a insulina, obesidad, dislipidemia y diabetes mellitus. En países occidentales se estima una prevalencia de hasta 30% de la población adulta1,2. A 15 años después del diagnóstico la mortalidad general llega a 26%, 40% más que la población general, y está relacionada principalmente con enfermedad cardiovascular y cáncer extrahepático. Menos de 5% de esta mortalidad está relacionada directamente con enfermedad hepática; en contraste, cuando se considera sólo a pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis, la mortalidad relacionada a la enfermedad hepática se eleva a 60%. El principal objetivo en el diagnóstico está en poder discriminar qué pacientes están en riesgo de progresar en la enfermedad hepática y determinar su riego de enfermedad cardiovascular. ¿Qué paciente deben ser estudiados por esteatosis hepática? La mayor parte de los pacientes son asintomáticos y algunos pueden tener síntomas inespecíficos como fatiga y malestar abdominal, por lo que la esteatosis hepática debe ser documentada cada vez que se sospecha, especialmente en pacientes obesos o con síndrome metabólico, en los que la ecografía abdominal y la determinación de enzimas hepáticas deben ser parte de la evaluación rutinaria. A su vez, los individuos con esteatosis hepática deben ser evaluados para síndrome metabólico, independientemente de las enzimas hepáticas3. La ecografía abdominal a pesar de su baja sensibilidad cuando la esteatosis es < 20%, posee una alta sensibilidad y especificidad cuando la esteatosis es moderada a grave. La ecografía muestra en estos casos un hígado más brillante que el riñón, un halo de atenuación posterior, vasos difuminados, dificultad para ver la pared vesicular, dificultad para ver el diafragma y áreas de respeto focal. Un nuevo método para la evaluación de la esteatosis es el CAP (control atenuation parameter), una herramienta derivada de Fibroscan® el cual da un rango de 100 a 400 dB/m con un AUROC de 0,79 cuando la esteatosis es mayor de 10%4. También es posible hacer el diagnóstico mediante TC y RNM, sin embargo, dado que se expone a los pacientes a la radiación y a su alto costo, respectivamente, estos exámenes se hacen poco convenientes en la práctica clínica para la detección de esteatosis. Contr over sia s en e l diagn óstic o de HGNA - R. Wolff R. Los índices de diagnóstico mejor estudiados son el fatty liver index (que evalúa peso, talla, circunferencia abdominal, GGT y triglicéridos) con un AUROC 0,845; SteatoTest® (fórmula no revelada: α2-MG, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirrubina total, GGT, glucosa de ayuno, triglicéridos, colesterol, GOT, edad, género, IMC.) con AUROC 0,796, y el NAFLD liver fat score (síndrome metabólico, diabetes mellitus 2, insulina basal, GOT y GPT) con AUROC 0,87. En la práctica clínica, la cuantificación del contenido de grasa no es de interés y, por lo tanto, no se recomienda en general. ¿Cómo es posible discriminar pacientes con esteatosis simple de EHNA? Las actuales herramientas para evaluar el daño hepático en pacientes con HGNA son subóptimas. Si bien la anamnesis, examen físico, pruebas hepáticas, serología y ecografía son suficientes para diagnosticar HGNA, sólo la biopsia hepática permite diferenciar pacientes con EHNA. No obstante, dadas sus múltiples limitaciones como el costo, la variabilidad en la interpretación, el error de muestreo, la dificultad en repetirla para hacer seguimiento y el riesgo bajo pero no despreciable de complicaciones mayores como hemorragia (0,1%) y muerte (0,01%); no está recomendado hacerla de rutina7. Algunas herramientas no invasivas buscan identificar pacientes con EHNA a través de marcadores de estrés oxidativo, marcadores de inflamación y marcadores de apoptosis. Entre los primeros se han evaluado la concentración plasmática de peróxido, la respuesta plasmática antioxidante total (TAR-total antioxidant response) y el índice de estrés oxidativo (OSI-oxidative stress index; peróxido total/TAR) que son significativamente mayores en pacientes con NASH que en controles8. No obstante, la correlación con el grado de fibrosis y el grado de actividad necroinflamatoria no ha sido consistente en la literatura. Se ha probado una gran variedad de marcadores de inflamación, entre ellos el TNF-α y la IL-6 y otras adipoquinas, sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre pacientes con esteatosis simple y pacientes con NASH. La medición de niveles de fragmentos de citoqueratina 18 generados por caspasa podría predecir apoptosis (caracterizada por balonamiento en la biopsia). Niveles de fragmentos de citoqueratina 18 con un valor de corte > 395 U/L fueron 99% específico y 85% sensible para detectar EHNA9. ¿Qué marcador no invasivo permite lograr una mejor evaluación no invasiva de la fibrosis? Podemos diferenciar estudios que miden la fibrosis en forma indirecta, reflejando las alteraciones funcionales de hígado y marcadores directos que revelan Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 51-S 54
Gastro_3
To see the actual publication please follow the link above