Patología Hepática S 48 Relación entre microbiota intestinal y EHGNA Un aspecto que ha suscitado creciente interés es el rol de la microbiota intestinal como factor de desarrollo y progresión en obesidad, diabetes mellitus y en EHGNA4-6. El tracto gastrointestinal humano alberga cerca de 100 trillones de comensales diversos, comúnmente entre 800 a 1.000 diferentes especies de bacterias con amplias funciones homeostáticas, incluidas funciones inmunes, nutricionales y metabólicas. Además aportan una carga genética extensa, la que en algunas publicaciones se denomina “segundo genoma”6. La composición de la flora intestinal no es homogénea entre individuos, e incluso puede variar en el mismo paciente bajo ciertas circunstancias6. La alteración en los componentes de dicha flora intestinal recibe el nombre genérico de disbiosis. El nexo entre la microbiota intestinal y la EHGNA es amplio y en permanente investigación. Diversas publicaciones han demostrado una mayor prevalencia de sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con EHGNA al comparar con la población general7, lo que sumado a la amplia conexión anatómica, vía porta, entre intestino e hígado hacen plausible un eventual factor etiológico y exacerbante. Los mecanismos más importantes que relacionan EHGNA con la microbiota intestinal son los siguientes: Disfunción en la barrera intestinal En condiciones fisiológicas la barrera intestinal impide que la gran cantidad de microorganismos intestinales traspase a un medio estéril y produzca la activación del sistema inmune, logrando un estado de tolerancia inmune. En diversos trabajos experimentales se ha demostrado alteración a nivel de las uniones estrechas en contexto de EHGNA, precipitando translocación bacteriana y la activación de la cascada inflamatoria6. Inflamación A nivel intestinal, tanto bacterias como virus interactúan con una serie de receptores específicos que incluyen TLRs (toll-like receptors) y NLRs (nod-like receptors)6-8. Agregado a esto se presenta la interacción entre microorganismo y receptores, lo que puede producir activación de multi-complejos proteínicos citoplasmáticos, denominados en su conjunto inflamosoma, al que se le atribuye una propiedad de disminución de la grasa hepática. La disbiosis produce un patrón de activación de receptores anómalo, desencadenando en producción de citoquinas inflamatorias, como por ejemplo el TNF-a, defectos en función del inflamosoma y exacerbación de la disrupción de la barrera intestinal6-8. Micr obi ota e h ígad o gra so - G. Araneda M. et al. Metabolitos Aquellos productos formados, degradados o modulados por la flora intestinal pueden producir efectos directos a nivel hepático y generar o exacerbar una EHGNA6-8. i. Lipopolisacáridos (LPS) También conocido como endotoxina, es un componente fundamental de la pared celular de bacterias gram negativas, con propiedades proinflamatorias y capacidad de activación del sistema inmune. Al unirse con la proteína ligando de LPS puede activar células CD14, incluidas células de Kupffer intrahepáticas, desencadenando inflamación, estrés oxidativo y daño hepático, con progresión de la EHGNA4-8. ii. Ácidos grasos de cadena corta (AGCC) Son producidos por fermentación bacteriana sobre polisacáridos. Tienen un potencial rol en la mantención del peso corporal, homeostasis intestinal y regulación del metabolismo de glucosa y lípidos6-8,9. Estudios han demostrado en pacientes obesos altas concentraciones de AGCC a nivel intestinal6. Sumado a esto, en pacientes obesos se observa una mayor capacidad de extracción energética de la dieta, por un aumento en el clivaje glicosídico8. iii. Ácidos biliares En adición al rol de facilitar la digestión de la grasa presente en la dieta, actualmente se le reconoce a los ácidos biliares importancia en la regulación del metabolismo lipídico y homeostasis de la glucosa. El principal mecanismo de acción de los ácidos biliares es a través de la activación del receptor nuclear farnesoide X (FXR), ubicado tanto a nivel intestinal como hepático. En el hígado esta interacción favorece la regeneración hepática, reduce la acumulación de grasa y optimiza el metabolismo de la glucosa y colesterol6-8. La disbiosis intestinal se ha relacionado con producción de distintos patrones de ácidos biliares y, por ende, una activación de FXR diferencial al comparar con sujetos sanos6-8. En la actualidad, el receptor FXR hepático resulta un candidato atractivo para nuevas drogas para el manejo de la EHGNA. iv. Etanol La disbiosis intestinal puede producir la proliferación de microbiota productora de etanol, el cual se metaboliza a acetaldehído, actuando como toxina hepática directa y produciendo progresión de la EHGNA6 8,9. Lipoproteína inhibidora de lipasa La flora bacteriana puede aumentar el flujo de ácidos grasos libres hacia el hígado mediante la supresión de la expresión intestinal de la lipoproteína Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 47-S 50
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