Patología Intestinal Manej o de la de c oliti s u lcer osa grave en Chi le - C. Agüero L . et al. entrenados en el manejo médico, nutricional y eventualmente quirúrgico. Sabemos, con valor empírico, que existe una injusticia estructural en el modelo de atención de nuestros pacientes que limita un manejo adecuado. Los costos, el aislamiento o la falta de especialistas son sólo algunas de las falencias que debemos mejorar. Por este motivo nos hemos planteado casos clínicos que intenten mostrar la realidad nacional y entender las dificultades de tratamiento. A continuación, desarrollaremos algunos temas de relevancia en el manejo actual y futuro de la crisis de CU grave. ¿Debemos usar antibióticos en las crisis graves de colitis ulcerosa? Las bacterias tienen un rol importante en el desarrollo de la enfermedad. Los cambios en el ecosistema intestinal de pacientes con CU, en diversidad y menor abundancia de especies como Eubacterium, Lactobacillus y Bacterioides han sugerido que la modulación de la microbiota pudiese tener impacto en la actividad de la enfermedad2,3. A pesar de lo anterior, en la crisis grave de CU no se ha demostrado que el uso combinado de antibióticos con corticoides mejore la respuesta, por lo que no están indicados4. El escenario más complejo se plantea cuando la enfermedad debuta con una colitis grave. Se deben realizar esfuerzos para hacer un diagnóstico diferencial adecuado y excluir patología infecciosa, isquémica y tóxica (medicamentos) de causa aguda o subaguda al ingreso. Las herramientas diagnósticas disponibles en la mayoría de los centros tienen un rendimiento limitado. El coprocultivo carece de una buena sensibilidad y especificidad. El enzimoinmunoensayo para toxina A y B de Clostridium difficile baja aún más su sensibilidad en pacientes con CU, llegando a 50%. Probablemente el examen ideal, a confirmar en futuras evidencias, sea la PCR de patógenos intestinales que permite evaluar hasta 23 antígenos distintos con sensibilidad cercana a 95% en menos de 24 h. El principal rol de los antibióticos en la CU activa es el tratamiento de infecciones entéricas coexistentes. Se ha descrito la presencia de Clostidium difficile, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Entoameba histolytica y Eschericha coli. En pacientes que no responden a tratamiento con corticoides, con respuesta inflamatoria sistémica y ante la dificultad de buscar patógenos en las deposiciones pudiese plantearse un curso de antibióticos en forma empírica. Si bien no existe evidencia para esta conclusión nos parece factible en relación a las condiciones del lugar. ¿Se debe evaluar la presencia de citomegalovirus y tratar siempre a los pacientes? Citomegalovirus (CMV) es un virus ADN de la familia herpesvirus. Los humanos son un reservorio; la mayoría de las infecciones son asintomáticas y en pacientes inmunosuprimidos puede existir una reactivación que de manera infrecuente llega a ser grave. En EII se han descrito seroprevalencias de 10 a 43%, dependiendo del método utilizado5,6; y de 20 a 67% en pacientes refractarios a corticoides7,8. En pacientes con CU inmunosuprimidos se producen frecuentemente reactivaciones subclínicas, leves y autolimitadas que desaparecen sin requerir tratamiento antiviral9,10. El gold standard para patología de colon no se ha definido con claridad. Se puede utilizar antigenemia, biopsias con inmunohistoquímica y PCR en sangre o tejido11. La evidencia actual y las sugerencias de la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) sugieren pedir exámenes en pacientes refractarios a corticoides y evaluar características clínicas como esplenomegalia, y de laboratorio, como ausencia de leucocitosis, PCR en sangre con más de 1.000 copias/ ml y biopsias de colon con inmunohistoquímica que muestre inclusiones de alto grado (> 5 núcleos) para definir aquellos con mayor probabilidad de respuesta a terapia, lo que sugiere una infección real11-13. Con la evidencia actual, ¿es posible el uso de bioequivalentes de Infliximab para rescatar pacientes con crisis grave de colitis ulcerosa? El término biosimilar se refiere a un producto bioterapéutico que es similar en eficacia, seguridad y calidad al producto con la licencia de referencia. CT-P13 (Remsina-Inflectra) fue el primer biosimilar inhibidor de TNF alfa aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos. Se demostró su eficacia y seguridad en patología reumatológica a través de dos estudios PLANETRA y PLANETAS14-16. La principal ventaja de los biosimilares es el potencial de reducir los costos y aumentar la cobertura de pacientes17. En enfermedad inflamatoria intestinal (EII) la evidencia va creciendo. Al momento existen 7 estudios observacionales publicados en adultos y muchas experiencias en curso. El objetivo inicial ha sido evaluar la efectividad en términos de respuesta a terapia de inducción en pacientes con enfermedad de Crohn y CU después de 8 a 14 semanas y a las 30 semanas18-22. Los clásicos estudios ACT-1 y ACT -2 mostraron a las 8 semanas de tratamiento con 5 mg/kg infliximab una respuesta clínica de 69 y 64%, respectivamente Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 22- S 25 S 23
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